Vitamina C para el tratamiento de la sepsis: ¿Espejismo o realidad?

A pesar de los avances en cuidados críticos en las últimas décadas el tratamiento de la sepsis continua siendo el mismo: Fluidos y antibióticos. Todas las terapias que han surgido y que en algún momento parecieron ser prometedoras terminaron fracasando, la última de ellas la Proteína C activada (Xigris) aprobada para el tratamiento de la sepsis en 2001 y retirada del mercado por el propio fabricante en 2011 tras los resultados negativos de un amplio ensayo clínico patrocinado por ellos mismos.

En diciembre de 2016 Paul Marik publica en CHEST un estudio retrospectivo (Before-After). El grupo control (Before) está constitudio por 47 pacientes con sepsis que recibieron tratamiento estándar en los 7 meses previos al inicio del estudio y en el grupo intervención (After) se incluye a 47 pacientes a los que trata con un "cocktail" de vitamina C, tiamina y corticoides.

Los resultados son cuanto menos, "impresionantes". En los pacientes tratados con vitamina C la mortalidad fue del 8% Vs 40% de aquellos tratados de forma estándar. Además observó una disminución de: requerimientos de vasopresores (13,8 +/- 9,8 horas Vs 54,9 +/- 28,4 horas), la necesidad de terapias de reemplazo renal (10% Vs 33%) y delta SOFA (4,8 +/- 2,4 Vs 0,9 +/- 2,7).

Tomado de thesgem.com

El protocolo usado en los pacientes es el siguiente:

Cocktail de Marik para la sepsis

Vitamina C 1,5 g IV cada 6 horas x 4 días

Hidrocortisona 50 mg IV cada 6 horas x 7 días y luego disminuir gradualmente

Tiamina 200 mg IV cada 12 horas x 4 días o hasta el alta de UCI

Fisiopatología del Cocktail:

Se conoce desde hace muchos años que la vitamina C es un poderoso antioxidante con efectos beneficiosos sobre el sistema inmune, pero además de esto en los últimos años se han ido conociendo nuevas funciones de esta. En una charla de Critical Care Reviews Marik argumenta:

-  La vitamina C además de antioxidante es coenzima de múltiples reacciones importantes y se agota rapidamente en estados de alto estrés metabólico como la sepsis
- Los humanos no podemos sintetizar la vitamina C, con lo cual solo podemos obtenerla de fuentes exógenas
- El transportador de la vitamina C en el tracto gastrointestinal se satura con dosis de 500 mg/día, con lo cual si se quieren administrar dosis más altas se debe hacer por vía parenteral
- Las glándulas suprarrenales requieren de Vit C para la producción de catecolaminas y cortisol, además es necesaria para la activación del receptor adrenérgico, por lo que en la sepsis parte del fracaso hemodinámico puede ser explicado por alteraciones metabólicas
- Existe una relación de sinergismo entre la Vit C y los glucocorticoides. En sepsis ocurre oxidación de los receptores de glucocorticoides. La Vit C es capaz de restituir la función de estos receptores
- La tiamina es otra vitamina que merma en la sepsis, restituirla ha demostrado disminuir la mortalidad en estos pacientes. Además las dosis elevadas de vitamina C en pacientes con déficit de tiamina puede llevar a la producción de litiasis renal por cristales de oxalato, por lo que al administrar tiamina se disminuye el riesgo de este efecto adverso.

El estudio de Marik está inspirado en varios trabajos en los que se ha usado de la vitamina C en pacientes críticos:

- En 2000 Tanaka demostró que dosis de vitamina C de 66 mg/kg/h durante 24 horas en pacientes quemados, disminuía el volumen de líquidos necesarios para le resucitación y también la aparición de edemas, además de mejorar la diuresis y la oxigenación.

- En 2002 Nathens suplementó a enfermos críticos quirúrgicos con vitamina E y 1000 mg de vitamina C cada 8 horas hasta el alta para observar la disminución de complicaciones respiratorias. Encontró menos complicaciones aunque sin significación estadística por bajo número de complicaciones en general.

- En 2014 Fowler demuestra que dosis elevadas de vitamina C (50 mg/kg IV cada 6 horas) son seguras en pacientes sépticos, además de mejorar el delta SOFA y los marcadores inflamatorios

- En 2016 Zabeth estudia el efecto de altas dosis de vitamina C (25 mg/kg IV cada 6 horas) en el requerimiento de vasopresores de pacientes con shock séptico, obteniendo  una disminución significativa de vasopresores y además disminución en la mortalidad en los tratados con vitamina C

Ante estos resultados nos planteamos una pregunta:

¿Es posible que en algo tan simple como la vitamina C se esconda una potente arma para disminuir de forma importante la mortalidad causada por la sepsis?

Mi opinión personal: 
Es posible, pero debemos ser cautos. Aunque el estudio viene de la mano de alguien como Paul Marik, no debemos olvidar que:
- Es un solo trabajo
- Son sólo 94 pacientes
- Es retrospectivo
- Demuestra asociación y no causalidad
- No hubo aleatorización
- No hubo ciego

Los resultados han generado mucho revuelo en la comunidad científica. Gran cantidad de opiniones a favor y en contra pueden ser encontradas en la web y en las redes sociales, en parte probablemente porque el primer firmante es Paul Marik. Lo cierto es que en su hospital (Sentara Norfolk General Hospital en Virginia USA) actualmente el cocktail se inicia en la urgencia junto con los antibióticos en los pacientes sépticos. Además han tratado ya a más 150 pacientes y refiere que de los pocos fallecidos ninguno lo ha hecho de fracaso multiorgánico. Otros hospitales de Virginia están usando el protocolo al considerar que siendo la terapia relativamente inocua y en vista de los resultados expuestos el beneficio supera ampliamente los riesgos.

Es evidente que se requiere de ensayos clínicos controlados que validen estos resultados, antes de generar cualquier cambio sustancial en el tratamiento habitual de la sepsis. Debemos recordar a Linus Pauling, (químico ganador del premio Nobel de química en 1954 por sus trabajos sobre los enlaces moleculares), quien tras ser tratado por trastornos renales con dosis altas de vitaminas inició una cruzada a favor la megavitaminosis en la década de 1970 llegando a publicar junto con el cirujano Ewan Cameron 2 estudios en los cuales aseguraban que los pacientes con cáncer en estadio terminal aumentaban su expectativa de vida al tomar dosis elevadas de vitamina C. Estos resultados han sido rebatidos en gran cantidad de estudios realizados posteriormente.

El tiempo y la medicina basada en la evidencia determinarán el futuro de la vitamina C en el tratamiento de la sepsis. Es hora de intentar replicar los resultados del equipo de Marik de manera controlada y aleatorizada.

Mi parte racional me dice: "no es posible que algo tan simple como el zumo de naranja intravenoso sea la respuesta a un problema tan complejo como la sepsis".

Mi parte emocional responde: "La navaja de Ockham dice que no solo es posible sino también es lo más probable".

Jesús Manuel Nieves Alonso

Manejo anestésico de la implantación valvular aórtica percutánea (TAVI)

La estenosis aórtica (EA) es la principal enfermedad valvular del mundo. La etiología degenerativa es desde hace años más frecuente que la congénita o reumática.  Existen dos teorías para su desarrollo: 
   - Mecánica o 
   - Ateroesclerótica. 

La EA tiene un largo período silente y formas leves, moderadas y hasta severas pueden ser asintomáticas pero, una vez comenzados los síntomas el pronóstico es nefasto. La angina, el sincope y la insuficiencia cardiaca son los síntomas más frecuentes. Es conocido que la supervivencia, una vez iniciados los síntomas puede ser inferior a 3 años. 

Por todo esto, el tratamiento quirúrgico con sustitución de la valvula aórtica (SVA) ha sido el tratamiento Gold-Standard, de modo que la estenosis aórtica severa sintomática, con fracción eyección (FE) inferior al 50% o cuando se va a realizar otra cirugía sobre el corazón tiene indicación de SVA. El problema surge de la propia evolución de la enfermedad debido a que esta afecta sobre todo a ancianos por lo que muchos pacientes con EA severa que rquieren SVA no pueden someterse a cirugía por elevado riesgo quirúrgico. 

El desarrollo tecnológico ha producido válvulas que pueden ser implantadas percutáneamente, sin necesidad de realizar esternotomía y conectar a bomba de circulación extracorpórea, con los riesgos que esto conlleva. Así, se realiza la primera sustitución valvular aórtica mediante “Trans Catheter Aortic Valve Implantation” (TAVI) en el año 2002 (Figura 1). Posteriormente se produce un desarrollo tecnológico progresivo tratando de mejorar el diseño de estas válvulas para su mejor implantación. 

 Figura 1. Implantación de válvula aórtica percutánea (TAVI)

En el año 2010 se publica el estudio PARTNER en New England Journal of Medicine donde se randomizó a 358 pacientes que se consideraron inoperables por tener una mortalidad esperada superior al 50% a TAVI o a tratamiento médico estándar, en dicho estudió la mortalidad en pacientes tratados con TAVI fue del 30% frente al 50% en pacientes con tratamiento médico, aunque si que se observó mayores complicaciones vasculares e infartos en grupo de TAVI. En 2011 se publica un nuevo estudio en New England Journal of Medicine donde secomparó un grupo de TAVI frente a otro de alto riesgo quirúrgico en el que se realizó SVA, en dicho trabajo no se observaron diferencias en cuanto a mortalidad al mes ni al año. 

A raíz de estos estudios el número de procedimientos percutáneos se ha ido elevando cada año a nivel mundial y las indicaciones se han ido ampliando tras el último estudio de New England Journalof Medicine que constató no inferioridad en el tratamiento con TAVI frente a la SVA en pacientes de riesgo intermedio.

Para las escalas de valoración de riesgo se ha usado el Euroscore y el STS (Society of Thoracic Surgeons), el problema es que dichos scores no fueron diseñados para pacientes sometidos a TAVI y no tienen buena correlación con la morbi-mortalidad observada. Por esto, nuevos marcadores como pro-BNP, proadrenomedulina (ProADM) y CA125 se están estudiando para mejorar la estratificación del riesgo de los enfermos con EA severa.

La decisión sobre la idoneidad del paciente para someterse a una TAVI debe llevarse a cabo por un equipo multidisciplinar que involucre a cardiólogos, cirujanos cardíacos y anestesistas. Tras el diagnóstico ecocardiográfico (Área Valvular Aórtica < 0.6cm2/BSA, gradiente mayor 40mmHg y vel max 4 m/s) se realiza estudio de angioTAC para evaluar la accesibilidad del procedimiento pudiendo relizarse este por vía transfemoral (la más frecuente), transapical o subclavia.

Existen dos tipos de válvulas : 

   - Autoexpandibles (Medtronic Corevalve) (Figura 2) o 
   - Con balón (Edwards Sapien) (Figura 3).

Figura 2. Corevalve

Figura 3. Sapien


Mientras las autoexpandibles se pueden recolocar y no requieren necesariamente del uso del balón de inflado, las válvulas con balón necesitan inflado del mismo. No hay diferencias en mortalidad de una respecto a otra.

En cuanto al manejo anestésico hay que tener en cuenta que son enfermos ancianos con comorbilidad importante. No existe consenso en cuanto a la técnica anestésica, Anestesia General Vs Anestesia local + sedación, aunque existe tendencia a realizar el procedimiento bajo anestesia local y sedación conforme el equipo va adquiriendo experiencia. No hay evidencia científica que apoye una u otra técnica. 

Los defensores de la anestesia general se apoyan al mejor uso de la ecografía transesofágica, mayor confort para el paciente y la “ tranquilidad de una vía aérea protegida” en caso de una conversión urgente a anestesia general (en series hasta de un 17%). Por el contrario los defensores de la anestesia local se apoyan en menores estancias hospitalarias, menores complicaciones asociadas a la ventilación mecánica y menores necesidades de drogas vasoactivas entre otras. En mi opinión, cada caso se debería evaluar individualmente, al menos hasta que la experiencia del equipo sea la suficiente.

En caso de realizar anestesia general, habrá que tener en cuenta que los pacientes son ancianos, con comorbilidad asociada (EPOC, insuficiencia renal, cardíaca, etc), y utilizar fármacos de vida media corta que permitan la mayor estabilidad hemodinámica posible y una pronta extubación. Es aconsejable la canalización de una arteria radial previa a la inducción. Sistemas de calentamiento para los pacientes, vía periférica de grueso calibre y vía central yugular o femoral (para colocar el marcapasos), sondaje urinario y desfibrilador comprobado. Durante la implantación de la TAVI se activará el marcapasos a 180-220 lpm, momento en el cual es posible la aparición de hipotensión arterial y arritmias. El procedimiento requiere la anticoagulación con heparina sódica para mantener un ACT > 250 s.

  

Las complicaciones pueden ser muy graves e incluso llevar a la muerte, entre ellas destacan: embolización, infarto cerebral, rotura del anillo, rotura ventrículo, insuficiencia aórtica central o paravalvular, malposición valvular complicaciones vasculares, arritmias, taponamiento cardíaco o disección aórtica.

En resumen, el avance tecnológico ha permitido que el tratamiento de la EA pueda ser realizado en muchos casos mediante TAVI. En el futuro las indicaciones se irán ampliando y los anestesiólogos debemos estar familiarizados con este procedimiento y con sus complicaciones. Aunque la tendencia es a realizarlo bajo anestesia local y sedación, debe evaluarse cada caso de forma individual.  

 Rafael Morales Valero

Descarga diapositivas

Relajación neuromuscular: ¿antes o después de ventilar con mascarilla facial?

Anestesista de 50 kg se enfrenta, en desigual batalla, a paciente que le triplica en peso. Desigual porque el paciente sabe que está derrotado de antemano, que la anestesista tiene armas poderosas, y por ello sufre una calma tensa, un no querer estático, un resistirse a lo que le vayan a hacer. La anestesista siempre prefiere no meterse en líos, un rival manso y que la refriega acabe cuanto antes, una victoria convencional y reglada, pero sabe que no es el caso. Obligada se ve a buscar estrategias para llevar aquello a buen puerto y aunque el paciente no lo crea, también se beneficie él. La vía aérea es primer y principal escollo. "A ver cómo lo hago, me conformo con ventilarle…"

 Y así se ve una sorprendida de manera no infrecuente. Y entonces llega este artículo a mis manos:

“Facemaskventilation before or after neuromuscular blocking drugs: where are we now?” de Anesthesia del 2014.  

Calder y Yentis en el 2008 demostraron que ventilar a un paciente sin relajar es posible. Entonces ¿para qué arriesgarnos poniendo relajante?. La dificultad de ventilar a un paciente es un criterio subjetivo, que requiere al menos de 2 personas intentándolo. 

Los factores que sugieren dificultad para ventilar incluyen: BMI ≥ 30 kg/m², presencia de barba, Mallampati 3 ó 4, edad ≥ 57, limitación severa en la protrusión de mandíbula y ser roncador. 

Terror de un anestesiólogo

Los factores que se asocian a ventilación imposible son: cambios postradioterapia en cuello, Mallampati 3 ó 4 y la presencia de barba. 

Afortunadamente la incidencia de dificultad para ventilar es baja, los test predictivos tienen una utilidad limitada, y la mayoría de los que tienen factores predictores desfavorables se ventilan bien.

El paso crítico en el manejo de la vía aérea potencialmente difícil  es decidir si realizamos inducción anestésica en primer lugar. Si nos encontramos en esta situación tras administración de fármacos, deberemos, lo más rápidamente posible, optimizar la ventilación, intubar o colocar un dispositivo supraglótico (DSG). Todas estas acciones SE FACILITAN CON LA ADMINISTRACIÓN DE RELAJANTES NEUROMUSCULARES (RNM). 

Dentro de las recomendaciones del NAP4 encontramos:”…cuando la ventilación es difícil, o la colocación de dispositivo supraglótico (DSG), debemos considerar administrar más anestésicos o relajantes neuromusuclares (RNM) para excluir laringoespasmo” o “…no se debe permitir la hipoxia hasta el punto de tener que realizar una vía aérea quirúrgica sin haber administrado RNM”.

Desde que Calder y Yentis cuestionaron el “comprobar ventilación antes de relajar”, surgen 3 supuestos:

1. Inducción sin relajar y comprobar ventilación, y si encontramos dificultades recuperar la ventilación espontánea (esto no parece funcionar, se establece antes hipoxia que ventilación espontánea).
2. Inducción de anestesia y si se consigue ventilar, administrar RNM de larga duración. Si no ventilamos, administrar RNM de corta duración. En este último supuesto volvemos al problema del supuesto 1: en el paciente se establece hipoxemia severa antes que vuelva la respiración espontánea.
3. El favorito de Calder y Yentis: Administrar RNM antes de ventilar. Esto hace que la ventilación sea más fácil o como poco, igual de complicado que sin ellos, pero no empeora las condiciones, y en caso que no podamos ventilar, facilita el rescate (IOT o DSG).

Al final del artículo (que recomiendo leer porque aquí solo he hecho un pequeño resumen) nos dice: “No hay ninguna técnica de manejo de vía aérea bajo anestesia general que garantice éxito al 100%, pero los RNM en muchas ocasiones son la respuesta que el problema, y deberían ser administrados pronto, antes de comprobar que la ventilación con mascarilla facial es posible”.

Raquel Rojas Giraldo

Descargar editorial (Anaesthesia)

Actualización en vía aérea: Videolaringoscopios

La vía aérea difícil (VAD) se define como aquella en la cual un anestesista experimentado sospecha o encuentra problemas en 1 o más de los siguientes:

- Ventilación con mascarilla facial (MF)
- Laringoscopia directa o indirecta, incluido videolaringoscopio (VL)
- Intubación traqueal
- Colocación de dispositivos supraglóticos (DSG)
- Vía aérea quirúrgica

La incidencia de la necesidad de realizar 3 o más intentos de laringoscopia en quirófano puede llegar a ser hasta de un 2% de las inducciones anestésicas.

El NAP 4 encuentra que en lo casos de mortalidad asociada a la intubación, el 40% se debe a factores humanos, siendo el 34% por un manejo inadecuado o deficiente. Solo en el 19% de los casos de fallecimiento, la actuación había sido correcta.

En 2015 la DAS (Difficult Airway Society) publicó la actualización de sus guías de manejo de la VAD

En los algoritmos actuales de la mayoría de las sociedades, los videolaringoscopios (VL) juegan un papel principal en el manejo del paciente con VAD.

Videolaringoscopios (VL):

Características comunes:

- Mejoran la visualización de la glotis, indirectamente en una pantalla (mediante videocámara, haz de fibras ópticas o sistemas de lentes)
- Aportan un amplio espectro de visión (45-60º) y hacen innecesario alinear los ejes
- Mínimo entrenamiento para un manejo óptimo por personal familiarizado con laringoscopia directa
- Permiten docencia

Limitaciones:

- Una adecuada visión glótica no garantiza éxito de intubación
- Necesidad de dispositivos de ayuda (guías y fiadores) que pueden causar traumatismos
- Sangre, secreciones y empañamiento pueden dificultar la técnica
- Costo
- Portabilidad
- Curva de aprendizaje

Características particulares:

- Se diferencian unos de otros en:
    * Forma de la pala (Macintosh o angulada)
    * Estrategia para la inserción del tubo (con o sin canal)
    * Ergonomía del dispositivo, tipo de batería, posibilidad de conexiones externas

	Tipo de pala	Canal	Portabilidad	Otras características
GlideScope ®	Macintosh o angulada 60º	No	Solo el modelo Ranger es portátil	El clásico tiene pala y mando en una pieza. El modelo más moderno tiene un bastón con cámara reutilizable al que se acopla una pala desechable translúcida
King Vision ®	Angulada	Con y Sin	Si. Pantalla fija en el mango (que no permite rotación)	Pala de plástico desechable. Importante anchura del dispositivo que ofrece dificultad en limitada apertura oral. Usa pilas (AAA)
C Mac ®	Gama completa de palas (Macintosh, Miller, D-Blade con curvatura de 40º)	No	Si	Palas de acero inoxidable. Batería recargable
Mc Grath ®	- Modelo Mac: Macintosh - Modelo serie 5: angulada - X3: Blade	No	Si. Pantalla en el mango que puede cambiarse de angulación	Palas de plástico desechables de varios tamaños. Batería no cambiable ni recargable
Airtraq ®	Angulada	Si	Si. Visor en dispositivo. Posibilidad de conectar a pantalla externa e incluso a teléfono móvil	Completamente desechable (1 solo uso), varios tamaños disponibles, incluso para TDL. Usa pilas (AAA)
Pentax AWS ®	Pblade	Si	Si. Pantalla en el propio dispositivo	Pala de plástico desechable. Diana en la pantalla para facilitar la intubación. No posee sistema antiempañamiento. Usa pilas (AA)
Vividtraq VT a-100 ®	Angulada	Si	Si. Solo se puede conectar a ordenador	Completamente desechable. Se conecta a ordenador mediante USB, de donde además obtiene su energía
APA ®	- MAC - Blade - Blade sin canal (para VAD)	Con y Sin	Pantalla propia y posibilidad de conectar a monitor externo	Capacidad de usarse como laringoscopio directo o VL. Palas desechables

Se han realizado gran cantidad de estudios (Ver diapositivas) comparando diversos tipos de videolaringoscopios para intentar determinar si existe alguno que sea superior a los demás con resultados contradictorios, además los VL no han demostrado superioridad clara frente a la laringoscopia tradicional, salvo en algunas situaciones puntuales, por lo que esta última sigue siendo de elección.

Conclusiones:

 - El manejo de la VA continua siendo una cuestión de vital importanccia sujeta a gran cantidad de fallos que pueden poner en peligro la vida de los pacientes
- Los VL representan una tecnología adicional para el manejo de la VA que se incluye en los recientes algoritmos
- Su principal impacto está determinado por la mejoría de la visualización de las estructuras de la laringe que puede disminuir la probabilidad de fracaso en la intubación aunque, sigue siendo controversia respecto al tiempo necesario para la intubación y la posibilidad de complicaciones
- Los estudios comparativos entre diferentes VL también muestran resultados dispares
- Para un resultado óptimo, es imprescindible la familiarización con el dispositivo

Descargar diapositivas