Jornadas Puertas Abiertas para futuros MIR 2019

El 20 de marzo de 2019 Se realizarán en el Hospital Universitario de La Princesa (Madrid) las jornadas de información para futuros MIR, sin duda una oportunidad estupenda para que los aspirantes a elección de plazas del MIR 2018-2019 puedan conocer nuestro Hospital y su oferta en la formación médica especializada.

Os Esperamos!!!

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Consideraciones anestésicas y críticas del paciente quemado ("Gran Quemado")

Definición de quemadura mayor o “gran quemado”

- Quemadura  >25%  (> 20% en edades extremas) del área de superficie corporal (ASC) de segundo grado

- Quemadura  >10% ASC de tercer grado.

- Quemaduras en ojos, oídos, cara, manos pies periné y genitales

- Inhalatorias o con traumatismo asociado

- Quemaduras en pacientes con enfermedades graves o embarazadas.

El ASC quemada se determina en adultos mediante la regla de los 9 de Wallace

Es importante precisar la hora 0 cómo la hora en la que se produce la quemadura y no cuando el paciente llega al hospital. Todos los puntos que se describen a continuación van en relación al momento en que se produce la quemadura.

Consideras anestésicas por aparatos:

Respiratorio:

- Asegurar la vía aérea lo antes posible si se sospecha de peligro.

- Puede haber lesión de vías aérea superior (VAS) y/o vía aérea inferior por inhalación de humo y/o daño por calor. En la VAS puede llegar a existir compromiso de la VA por edema.

- Por desactivación de surfactante se puede producir atelectasias e incluso Síndrome de Distress respiratorio del adlto (SDRA). Sospechar daño de la VA en pacientes con quemaduras en la cara, cejas quemadas, cenizas en esputo, ronquera, estridor etc. Muchos pacientes no muestran clínica hasta pasadas varias horas.

- La permeabilidad se puede alterar facilitando la aparición de Edema agudo de pulmón (EAP).

- Las quemaduras en el tórax puede actuar como lesiones restrictivas.

- La inhalación de monóxido de carbono (CO) puede producir hipoxemia manteniendo una PO₂ y SpO2 normales. EL CO desplaza la curva de la Hb a la izquierda haciéndola más afín al O₂ e impidiendo que se desprenda de esta. Recordar que el pulsioxímetro no discrimina entre O₂ y CO. Administrar O₂ al 100%.

- Durante la fase de recuperación existe un hipermetabolismo por lo que hay que garantizar FiO₂ elevadas y un volumen minuto elevado para lavar el exceso de CO₂ producido.

Cardiovascular y fluidoterapia:

- Dos fases:

  1) Fase temprana: primeras 48 horas: clínica de shock hipovolémico, fuga de líquidos al intersticio edema, aumento de resistencias vasculares, hemoconcentración.

  2) Fase hiperdinámica: pasadas 48 horas elevación de gasto cardiaco (GC), shock distributivo con diminución de resistencias vasculares sistémicas.

- Alteración de la microvasculatura en el sito de la lesión lo que favorece una gran pérdida de líquidos, al punto de que aunque hay destrucción de eritrocitos el hematocrito (HCT) aumenta por hemoconcentración.

- Existe una hipovolemia con las consecuencias de la misma (hTA, ↓GC). Durante las primeras 24 horas se prefiere reponer líquidos con cristaloides. Una de las estrategias más usadas es la fórmula de Parkland: Ringer Lactato 4 ml/kg/%área quemada en las primeras 24 horas. De esta cantidad la mitas en el as primeras 8 horas y la mitad en las 16 horas siguientes.

- El uso de albúmina en las primeras 24 horas (a partir de la hora 8) comienza a ser aceptado en pacientes con quemaduras > 20% ASC. Parece ser al menos tan segura como los cristaloides

- Pasadas las primeras 24 horas ajustar fluidoterapia según estado hemodinámico y usando la diuresis cómo objetivo. Ringer Lactato 30 ml/kg/día + 1 ml/kg/% área quemada. Se puede añadir albúmina al 5% (0,3 a 0,7 ml/kg); y añadir Suero Glucosado 5% 1,5-2 ml/kg

-  La perfusión de órganos se mide por la diuresis, algunos autores recomiendan objetivo de diuresis 1-2 ml/kg

- Después de 24-48 horas los capilares vuelven a la normalidad por lo que si se dan coloides estos ya se quedan en el espacio intravascular, en esta fase hay tendencia a la HTA por elevación de catecolaminas endógenas.

- En algunos centros monitorizan lo antes posible el GC mediante termodilución y guían la fluidoterapia usando el ITBI cómo parámetro de Volemia, con un objetivo de mantenerlo > 400 ml/m² por supuesto guiando la administración de líquidos y vasopresores no solo por ITBI sino también por el IC, VVS, y ELWI.

Iones y nutrición:

- Vigilancia estrecha con analíticas seriadas

- Puede haber hiperkalemia en la primera fase por la destrucción de tejido. Luego por pérdidas renales y gástricas puede existir hipokalemia.

- Los antibióticos tópicos pueden producir alteraciones electrolíticas: acetato de mafenide inhibe la anhidrasa carbónica causando acidosis metabólica hiperclorémica. El nitrato de plata puede  ↓ niveles de Na^+, K⁺, Cl^- así como ↑metahemoglobinemia (raro).

- La hiponatremia e hipofosfatemia son habituales.

- En quemaduras eléctricas puede haber fracaso renal por destrucción de tejido muscular y mioglobinuria

- Puede aparecer hiperglucemia al iniciar la nutrición controlar adecuadamente con insulina

- Iniciar NE en la hora 6 postquemadura (siempre que no haya contraindicación) e ir aumentado progresivamente. Valorar añadir glutamina.

Hematológico:

- Puede haber coagulopatía por sangrado y/o disminución de la función hepática

- Anemia por dilución debido a la gran reposición de líquidos.

- Puede aparecer trombocitopenia por secuestro pasada la semana de la lesión

- En pacientes sanos HCT de 20-25% suele ser suficiente para mantener un aporte de O₂ adecuado

Monitorización y manejo intraoperatorio:

- El desbridamiento se asocia con sangrado importante sobre todo si es en área donde no se puede hacer isquemia.

- Contar con dos periféricas gruesas, arteria y VVC siempre que sea posible, en el caso que no haya accesos periféricos VVC de tres luces y alto flujo.

- Si hay quemaduras en tórax los electrodos del EKG ponerlos pinchados. En ocasiones es difícil conseguir donde poner el pulsioxímetro.

- Tienen riesgo de hipotermia usar mantas de calor, calentar los líquidos, subir la temperatura del quirófano, lámparas de calor.

- Siempre que sea posible deben usarse técnicas regionales para la anestesia y control de dolor postoperatorio y postquemadura. Estos pacientes tienen alto riesgo de generar dependencia a opioides por lo que toda técnica que ayude a ahorrarlos es útil. La dexmedetomidina puede ser útil en la sedación en REA y para realización de curas.

- Estos pacientes tienen alto riego de presentar infecciones locales y sistémicas. Sin embargo no hay indicación de profilaxis sistémica, solo tratamiento tópico

Farmacología:

- La succinilcolina está contraindicada tras las primeras 24 horas y hasta 1-10 semanas tras la quemadura por el riesgo de hiperkalemia (la despolarización de la placa motora y la contracción muscular liberan potasio a la sangre) que puede llegar a producir parada cardiaca. En pacientes normales el aumento de K es de 0,5 mmol/L pero en quemados y pacientes neurológicos puede ser mucho mayor. Además puede producir bloqueo prolongado por elevación de receptores de acetilcolina (Ach) postsinápticos,

- Sin embargo hay resistencia a los no despolarizantes por alteración de la unión a proteínas receptoras.

- Los Anestésicos inhalatorios pueden potenciar la depresión miocárdica.

- En general la farmacocinética y farmacodinamia de múltiples drogas pueden verse afectada por la fisiopatología del paciente quemado: alteraciones de los compartimentos líquidos, cambios del GC, variabilidad en la perfusión de órganos, disminución de la función renal y hepática, alteración de los niveles de proteínas plasmáticas, hipermetabolismo y mayor volumen de distribución.



Bibliografía:
- Anderson TA, Fuzaylov G. Perioperative anesthesia management of the burn patient. Surgical Clinics. 2014 Aug 1;94(4):851-61.