El manejo de la
fibrilación auricular (FA) perioperatoria sigue siendo un tema controversial y
que genera muchos dolores de cabeza a anestesiólogos y cardiólogos. La
evidencia como es de esperar es escasa y la mayoría de guías basan casi todas sus recomendaciones en evidencia de paciente con FA fuera del ámbito
perioperatorio, estudios poco potentes y en opinión de expertos.
A continuación
tras analizar varios artículos presentamos nuestra aproximación basada en la
experiencia y en la evidencia disponible al paciente que presenta FA no
conocida previamente durante el perioperatorio:
Factores de riesgo de FA perioperatoria:
Preoperatorios: Edad > 60 años, Dilatación de la AI, Hipertrofia del VI,
HTA, DM, obesidad, síndrome metabólico.
Intraoperatorios: Lesión directa, isquemia miocárdica, cambios agudos de la
volemia, catéteres venosos centrales, cirugía cardiaca
Postoperatorios: Sobrecarga de volumen, alteraciones iónicas, extrasístoles
auriculares, hiperactividad simpática, reacción inflamatoria.
Paciente en
consulta de preanestesia con FA no conocida previamente:
Se debe tener en
cuenta que el 30% de los pacientes con FA tienen disfunción ventricular
izquierda y 30% presentan algún tipo de valvulopatía. Lo ideal es descartar
cardiopatía estructural antes de la cirugía.
El problema surge cuando se debe retrasar una cirugía
semiurgente cómo la oncológica hasta obtener una valoración por el cardiólogo.
La anamnesis, la
exploración física, el EKG e incluso la radiografía de tórax pueden ser
suficientes para tomar una decisión sin consultar a cardiología. En estos
pacientes toma primordial importancia la valoración integral del paciente en la
consulta.
- Si el paciente
tiene una situación funcional buena (NYHA 1 o 2); sin signos de ICC, ni soplos
cardiacos importantes, además niega disnea y se encuentra hemodinamicamente
estable (RV < 100 LPM y QRS estrecho), el riesgo de que tenga cardiopatía
estructural importante es bajo por lo que es posible realizar la cirugía
programada sobre todo si es de bajo riesgo (por ejemplo una hernia) y
posteriormente derivar a cardiología, si la cirugía es de alto riesgo pero no diferible (Whipple, cistectomía) habrá
que individualizar en cada caso la decisión de valoración cardiológica
preoperatoria.
- Si el paciente
se encuentra sintomático o tiene signos de disfunción ventricular o
valvulopatía importante y/o RVR > 100-110 PM, incluso si la cirugía
programada es semiurgente (oncológica) será necesario la valoración
cardiológica preoperatoria.
- Si la FA es
lenta (< 40 LPM) aunque esté asintomático será necesario implantar
marcapasos, al menos transitorio.
Paciente que
llega a quirófano y está en FA no conocida previamente:
Cirugía
demorable:
- Paciente inestable: cardioversión
eléctrica (CVE);
- Estable: lo ideal sería suspender cirugía
y valoración por cardiólogo. En caso de no suspender tratar como cirugía no
demorable
Cirugía no
demorable:
- Inestable: CVE;
- Estable: controlar la frecuencia si >
110 LPM (ver estrategias de control de FC más abajo) e intervenir. Si se realiza
anestesia general valorar realizar ETE y cardioversión eléctrica; si anestesia
neuroaxial; considerar iniciar anticoagulación en el postoperatorio
FA de primera
aparición en el Postoperatorio:
Generalmente se
autolimita en las primeras 24 horas, el 90-98% se resuelven en 4-6 semanas.
Incidencia:
Cirugía cardiaca: 20-40% (hasta 50% en bypass coronario + cirugía valvular).
Cirugía torácica: de alto riesgo (lobectomía, neumonectomía gran masa mediastínica)
15%.
Cirugía no
cardiotorácica: 0,4-26% (12-19% en cirugía abdominal, 4-8% en
reemplazos articulares totales)
Manejo:
1) Tratamiento de
posibles desencadenantes: hipoxemia,
alteraciones iónicas (Considerar administrar sulfato de magnesio),
arritmogénicos, dolor, sobrecarga de volumen etc…
2) Tratamiento de la
arritmia: control
de FC Vs control de ritmo. Actualmente se considera ideal como primer objetivo controlar la frecuencia
en vez de controlar el ritmo en pacientes estables, ya que la mayoría revierte
espontáneamente.
3) Descartar
complicaciones PO: IAM sepsis, TEP
4) Considerar
anticoagulación: Según CHA2DS2-VASc. En línea general si ≥ 2
anticoagular, siempre y cuando la hemostasia quirúrgica lo permita
Paciente
inestable: Cardioversión eléctrica, si >48 horas de
duración iniciar anticoagulación. Siempre considerar desencadenantes y tratar.
Paciente estable: (sin sospecha de síndrome de Wolf-Parkinson-White [WPW])
FA < 48 horas: Control de frecuencia, anticoagular si CHA2DS2-VASc ≥ 1;
Control de posibles causas desencadenantes, Si no se limita en 24 horas
plantear control de ritmo si el paciente tiene alto riesgo de sangrado con
anticoagulación o paciente pasa a ser sintomático. Si revierte en las primeras
24 horas considerar anticoagulación si alto riesgo trombótico.
FA > 48 horas: Control de frecuencia y anticoagulación. Si se plantea
control de ritmo por inestabilización: Realizar ETE para descartar trombos en
la AI. Si los hay anticoagular durante 4 semanas y repetir, si no los hay
heparinizar → cardioversión (CV) y tras la CV anticoagulación durante 4 semanas
según CHA2DS2-VASc
Control de frecuencia (Objetivo FC < 110 LPM):
FEVI normal o
levemente deprimida: Beta Bloqueante (BB) (Metoprolol o esmolol) o
antagonistas de calcio (verapamilo y diltiazem)
FEVI < 40% o
ICC: dosis muy bajas de BB (esmolol ideal por vida
media corta) o amiodarona.
Si no se consigue
FC < 110 añadir digoxina a independientemente de la FEVI (solo usar digoxina
en combinación con otro fármaco, nunca como único frenador)
Betabloqueantes: Precaución en EPOC y asma. Son fármacos de primera línea
Metoprolol: 2,5-10 mg IV
(puede repetirse)
Esmolol: 0,5 mg en bolo
intravenoso, durante 1 minuto, seguido de 0,05-0,25 mcg/kg/min
Ca antagonistas: Si hay ICC descompensada/FEVI disminuida no usar
Diltiazem: 15-25 mg en bolo
IV, puede repetirse de ser necesario
Verapamilo: 2,5-10 mg IV
puede repetirse si es necesario
Amiodarona: es segunda línea por ser considerado fármaco de control de
ritmo y no de frecuencia. Cuidado en FA > 48 horas por riesgo de conversión
a sinusal y tromboembolismo
300 mg diluidos
en 250 ml de SG5% preferiblemente mediante vía central. Luego perfusión de 900
mg para 24 horas.
Digoxina es un buen fármaco para combinarlo con los BB o antagonistas
de Ca; pero no como único frenador ya que en estados adrenérgicos aumentados
(como los postquirúrgicos) su eficacia es limitada. Usar y mantener con niveles
inferiores a 0,9 ng/ml a pesar que el rango terapéuticos sea mayor
Digoxina: 0,5 mg en bolo
IV luego 0,75-1,5 mg en dosis dividida en 24 horas. Monitorizar niveles
En el caso de
sospecha de síndrome de WPW se debe evitar
todos los fármacos descritos previamente por el riesgo de bloquear el nodo AV y
dar preferencia a la vía accesoria desencadenando aumento de la taquicardia e
incluso fibrilación ventricular. En estos casos se debe siempre consultar al
cardiólogo y el fármaco de elección es:
Procainamida: 10 -15 mg/kg a pasar en 15-30 minutos g
(presentación 1 g en 1 vial de 10 ml). Pasar lentamente no más de 1ml/min,
contando con un vasoconstrictor a mano por el riesgo de hipotensión. En caso de no tenerla disponible usar amiodarona.
En el paciente
crítico crónico (escenario distinto al postoperatorio inmediato
de cirugía programada) para control de ritmo
el sulfato de magnesio ha venido ganando popularidad frente a amiodarona,
algunos autores sugieren que debería ser primera línea. Argumentan que la
depleción de Mg en el paciente crítico ocurre de manera precoz y es poco
monitorizada por lo cual es sensato ante la aparición de FA en un paciente
crítico como primera línea de tratamiento administrar 1-3 g de MgSO4 y observar
respuesta.
Cardioversión (CV) eléctrica: 150 J, Bifásico, al final de la espiración sin PEEP,
sincronizado con la Onda R. Si no se consigue aumentar la energía en el segundo
intento. Mejor palas o electrodos en
posición anteroposterior si es posible. Cardiovertir a un paciente que no está
anticoagulado tiene un riesgo de tromboembolismo del 1-2%.
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