Inicio 25 febrero 2015
La sepsis es un grave problema de salud pública con
una mortalidad muy elevada (38-80% dependiendo de los autores). En la década
pasada mientras la mortalidad de patologías como IAM, ictus y cáncer
disminuyeron, la mortalidad por sepsis aumentó.
En
los últimos 40 años el tratamiento de la sepsis ha sido básicamente el mismo:
líquidos, antibióticos y drenar foco si es posible. Se han intentado múltiples
terapias adyuvantes encaminadas a disminuir la respuesta inflamatoria y la
hipoperfusión tisular con escaso o nulo éxito. Sin embargo lo que si ha
demostrado mejorar la supervivencia es la precocidad diagnóstica y terapéutica
(Estudios de Rivers y Kumar ) y
más recientemente el estudio Process confirma
que la mejor práctica clínica basada en la precocidad es igual en términos que
supervivencia que protocolos rígidos .
En
2013 se inicia en el Hospital Universitario La Princesa un proyecto transversal
y multidisciplinar donde el servicio de Anestesia y
Reanimación participa en el núcleo fundador con los servicios de
Cirugía General, Medicina Interna, Medicina Intensiva , Urgencias Microbiología
, Análisis Clínicos y Admisión , para crear un “Código Sepsis”
adaptado y original en el H.U. de La Princesa con los
objetivos :
-
mejorar
el proceso organizativo teniendo en cuenta la capacidad del clínico para
diagnosticar y tratar adecuadamente este
síndrome , y proporcionarle las herramientas para hacerlo mejor.
-
entenderlo no solo como un cambio organizativo
sino cultural ( modelo de Pronovost y Gawande )
-
Disminuir
la mortalidad y la estancia . Evitar ingresos en camas de críticos ( Reanimación
y UCI)
Filosofía y Originalidad del Código
Sepsis del H.U, de La Princesa
Código Sepsis del H.U. de La Princesa
es un proceso que comprende a todo el hospital y se entiende como un
cambio organizativo, de calidad y
cultural , siguiendo la filosofía desarrollada por Peter Pronovost , Atul
Gawande y Dereck Angus .
A diferencia de otros Códigos como el Código Ictus ,
o el Código Infarto , entendemos que la Sepsis
es un proceso organizativo diferente, ya que aunque comparte con ellos
la importancia de un diagnóstico y tratamiento precoz , en la sepsis no son tan
sofisticados ni necesitan una gran especialización . Además sepsis afecta a
muchos ámbitos del hospital teniendo protagonismo en su intervención
numerosos servicios .
Por eso pensamos que el modelo Código Sepsis
centrado en la alerta a un solo equipo de atención rápida aunque supone una
mejora , no debe ser el objetivo final en este caso .
Los últimos ensayos clínicos , como el Process han
demostrado que la atención clínica habitual tiene los mismos resultados que los
protocolos estrictos , si se mantiene la atención precoz ( resucitación
inicial rápida con cristaloides , drenaje del foco , y tratamiento antibiótico
empírico en las 3 primeras horas apropiado )
Por eso se propone en nuestro modelo un Código
Sepsis basado en :
-
proporcionar
nuevas herramientas para la sospecha y diagnóstico precoz
-
enfocar
el tratamiento ( líquidos y antibióticos ) in situ en lugar de ingreso del
paciente
-
usar
las estructuras ya existentes organizativas y médicas y ponerlas al servicio
del Código
-
crear
una cultura de precocidad y reevaluación del proceso en las primeras 6 horas ,
con especial protagonismo de la enfermería .
Esto se traduce en hechos concretos en :
-
creación
de un perfil analítico de Urgencias llamado Código Sepsis que integra
fórmula y recuento , láctico y procalcitonina . Este perfil sólo se solicita
cuando se sospecha sepsis grave ( con fallo de un órgano ) y sólo se puede
pedir dos veces y sólo en las primeras 24 horas desde la petición del primer
perfil . Cada uno de sus componentes puede ser pedido de manera independiente .
-
Creación
de una alerta médica en el programa informático del hospital que pueda
ser activada por cualquier clínico cuando haya confirmado , por la clínica y el
perfil analítico , el diagnóstico de sepsis grave . Esta alerta aparece en la
historia electrónica de manera destacada durante las primeras 72 horas desde su
activación y se desactiva automáticamente
pasadas esas horas . Su misión es alertar a todos los miembros del
equipo medico y de enfermería que ese paciente necesita atención rápida tanto
si se trata de una prueba diagnóstica , una cirugía , una respuesta a una
interconsulta o pasar líquidos , sacar hemocultivos o poner antibióticos en el
caso de la enfermería . La alerta electrónica es para todo el hospital respecto
a ese paciente .
-
Pruebas microbiológicas . en la
petición electrónica de microbiología se crea en hemocultivos ( y líquido
peritoneal ) una subcategoría llamada
Código Sepsis que implica un análisis del cultivo si resulta positivo con los sistemas disponibles de detección
rápida de microorganismos y antibiograma , pudiendo tener los resultados en
unas horas .
-
Se
crean responsables de sepsis en 12 servicios fundamentales del hospital
, encargados de mantener al atención sobre el proceso : Medicina Interna ,
Anestesia y Reanimación , Urgencias , Cirugía General , Medicina Intensiva ,
Digestivo , Neurología , Neumología,
Hematología , Análisis clínicos , Admisión , Microbiología ,.
-
Se
imparten 3 ediciones al año para médicos ( 60 médicos ) y 3 para enfermeras (
60 enfermeras ) del Curso Código sepsis de 20 horas en el que se forman expertos en sepsis
para diseminar el cambio cultural para el hospital . De estos cursos se han
realizado ya 8 durante el año y medio que ha llevado el proceso de crear el
código Sepsis del hospital
-
Se
crean ayudas cognitivas en forma de :
* posters en
todas las salas y servicios , y “chuletas de bata” para todos los
médicos del hospital , llamados Sepsis Six ( tomado de la experiencia exitosa británica ) en las que en 6 puntos muy claros
esta resumido el Código Sepsis del hospital .
* Documento
especifico de la Comisión de Infecciones junto con el grupo Código sepsis
de dosificación de antibióticos ( dosis
mas altas y frecuentes ) y tratamiento
de la sepsis sin foco .
* Protocolo
detallado del Código Sepsis del hospital : documento en el que se integran
todas las partes del proceso , desde la
activación de las alertas hasta las recomendaciones de antibióticos .
* todos los documentos ( los anteriores y otros relacionados ) se
alojan en una carpeta del directorio de documentos del sistema
informático , llamada Código Sepsis accesible desde todos los ordenadores del
hospital .
- Existe la recomendación explícita, incluso en los Sepsis Six , de la
reevaluación contínua por parte del clínico en urgencias o en planta de tal
manera que si el paciente no cumple
criterios de mejoría clínico-analíticos sean avisados de manera precoz los
servicios de Reanimación ( Anestesia y Reanimación ) , o de
UCI ( Medicina Intensiva ) para
el ingreso del paciente en alguna de esas unidades .
- Se ha creado una base
de datos para el Código Sepsis en nuestro hospital para evaluar su eficacia
desde su puesta en marcha el 25 de febrero de 2015 .
