Terapia antifúngica en el paciente crítico

Sesión realizada por: Luis Quecedo Gutiérrez

    Contamos con poca evidencia científica de calidad a la hora de iniciar tratamiento antifúngico anticipado en las unidades de cuidados críticos. El proyecto Épico es una iniciativa de MSD concebida como una herramienta de  aprendizaje de la terapia antifúngica en el paciente crítico. Este consenso está basado en opinión de expertos y presentado a modo de algoritmos de actuación.

      Los autores se apoyan principalmente en dos escalas de predictivas:

1) Índice de colonización corregido (IC): ideado en el contexto de pacientes quirúrgicos, es la relación entre el número de cultivos positivos para cándida y el total de muestras cultivadas.

                      IC = Nº de áreas positivas para cándida spp. / número de áreas cultivadas.

Se requiere que haya colonización pesada, que se define como la presencia de 10⁵ UFC. El punto de corte para un IC positivo se ha establecido en ≥0,4

2) Cándida score (CS): válido para pacientes críticos que lleven al menos 7 días de hospitalización en UCI. El punto de corte es ≥3

    Los algoritmos propuestos por este proyecto aunque al principio pueden ser percibidos como complejos y difíciles de interpretar y memorizar, una vez analizados nos damos cuenta de que son más sencillos de lo que parecen. A continuación resumiremos los puntos más importantes en tres tipos de enfermos críticos.

1) Paciente crítico médico no neutropénico:

- Factores de riesgo (FR): Hospitalización > 10 días y 2 ó más de los siguientes: ATB de amplio espectro, vía central y/o NPT, neoplasia sólida, Apache II > 25, corticoides, TRRC.

- Algoritmo:
  * Sepsis (no shock) sin foco claro + 1 FR para candidiasis invasiva (CI) y con un IC ≥0,4 se recomienda iniciar tratamiento con fluconazol.
   * Sepsis (no shock) sin foco claro, + 1 FR para CI y con un IC <0,4 pero con una alta sospecha clínica recomiendan la realización de pruebas microbiológicas no basadas en cultivo (PCR, beta D-glucano, manano), de ser positivas iniciar tratamiento con fluconazol.

   * Shock séptico + 1 FR para CI iniciar tratamiento con equinocandinas.

2) Paciente postquirúrgico de larga estancia: (> 10 días)

- Factores de riesgo (FR): Igual que en el paciente médico pero añadiendo: Cirugía abdominal alta (sobre el ángulo de Treitz) Cirugía abdominal baja, Grandes quemados.

 
- Algoritmo:
   * La multicolonización es necesaria para iniciar tto en la paciente séptico tanto estable como en  shock. De no estar multicolonizado realizar pruebas microbiológicas no basadas en cultivo, si alguna es positiva iniciar tratamiento

   * Multicolonizado + FR y estable iniciar fluconazol a menos que se encuentre en TRRC o la cándida sea resistente en cuyo caso iniciar equinocandina.

   * Multicolonizado + FR y en shock iniciar equinocandina

    Añaden que las pruebas no basadas en cultivo  son de utilidad cuando se negativizan para retirar antifúngicos.

3) Paciente postquirúrgico de estancia corta:

- Factores de riesgo (FR): Neoplasia pancreática, tto inmunosupresor reciente o actual,  neoplasia gastrointestinal alta, tto antibiótico previo ≥ 5 días, presencia de sepsis grave o shock séptico, tramiento crónico con IBP o anti H2.

- Algoritmo:
  * Dehiscencia de anastomosis y CS ≥ 4 iniciar antifúngicos (fluconazol vs equinocandinas dependiendo del estado clínico)

   * Sepsis con peritonitis secundaria a perforación del tracto gastrointestinal (TGI) inferior: observar

   * Sepsis grave o shock séptico con peritonitis secundaria a perforación del TGI superior + 1 factor de riesgo: iniciar equinocandinas. Sin factores de riesgo: observar.

Invitamos a descargar la sesión para ampliar la información sobre el consenso y a hacer click en el enlace para visualizar los algoritmos completos.

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Algoritmos terapia antifúngica

Sevoflurano Vs Propofol en cirugía cardiaca de alto riesgo

Sevoflurano Vs Propofol en cirugía cardiaca de alto riesgo

Br J Anaesth. 2014 Dec;113(6):955-63.

  Actualmente disponemos de múltiples fármacos para realizar el mantenimiento durante una anestesia general. La evidencia científica que ponga a alguno por encima de otro con respecto a la seguridad no está tan clara.

  En este ensayo multicéntrico, aleatorizado 100 pacientes recibieron sevoflurano para el mantenimiento de la anestesia, mientras que otros 100 recibieron propofol mediante TIVA. Los objetivos principales: Mortalidad y estancia prolongada en UCI. La mortalidad fue del  36% en el grupo de propofol y 41% en el grupo de sevoflurano sin hallar diferencias significativas (p = 0,5). Tampoco hallaron diferencias en: elevación de troponinas, mortalidad al año, reingresos o  eventos cardíacos adversos.

   Por estudios previos conocemos el efecto cardioprotector de los anestésicos inhalatorios, sin embargo este trabajo no ha logrado demostrar que este efecto se traduzca en aumento de la supervivencia de los pacientes en cirugía cardiaca de alto riesgo. Por el contrario, hubo mayor mortalidad en el grupo del sevoflurano aunque esta no fuera estadísticamente significativa.

Manejo perioperatorio de la obesidad mórbida

Manejo perioperatorio de la obesidad mórbida

Sesión realizada por: Sheila Santidrian Bernal.

   En los últimos años ha habido importantes avances en la cirugía bariátrica. Hoy se realizan casi exclusivamente a 2 procedimientos, y en la mayoría de las ocasiones por vía laparoscópica:

        1) Bypass gástrico en Y de Roux: en pacientes con IMC < 50 kg/m2, < 55 años y sin comorbilidades importantes.

        2) Gastrectomía vertical: en pacientes con IMC > 50 kg/m2, > 55 años y con patología cardiopulmonar o renal severa asociada.

   El  paciente con obesidad mórbida presenta una serie de cambios fisiopatológicos  respiratorios (disminución de la CRF, alteración de la relación V/Q) y cardiovasculares (disfunción diastólica, hipertrofia del VI) que desde el punto de vista anestésico constituyen un importante desafío.

    Además, es muy común en estos pacientes la presencia de SAOS (Síndrome de apnea obstructiva del sueño), que por si sola constituye un factor de riesgo de la aparición de complicaciones perioperatorias. Es habitual que esta patología se encuentre infradiagnosticada a la hora de la consulta preanestésica por lo que debemos estratificar el riesgo de presentar SAOS de este tipo de pacientes (cuestionario STOPBANG).

    Al programar una cirugía  bariátrica debemos contar con los medios adecuados para el manejo de estos pacientes. El llamado "Pack obesidad" consiste en mesa quirúrgica, cama  y sillón postoperatorios que soporten gran peso, aguja epidural larga etc...

    La vía aérea también puede constituir un gran reto. Tres factores se han relacionado con VAD: 1) Mallampati III-IV, 2) IMC: > 50 kg/m2 y 3) paciente varón. En estos casos se debe pensar en la intubación despierto mediante fibroscopio. La posición "HELP" puede ser de gran ayuda.

    El manejo de los anestésicos debe hacerse teniendo en cuenta la farmacocinética, así en fármacos lipofílicos  debemos usar el peso real del paciente y en fármacos hidrofílicos el peso ideal. El desflurano por tener menos acumulación en tejido adiposo puede ser más beneficioso que el sevoflurano. 

    Otra medida a tener en cuenta es el reclutamiento alveolar tras la inducción y conseguir PEEP óptima para disminuir la aparición de atelectasias. Respecto a la fluidoterapia intraoperatoria, esta sigue siendo motivo de debate. Parece no haber diferencias entre el abordaje liberal y el restrictivo.

    Durante el postoperatorio es fundamental la  fisioterapia respiratoria, para prevenir la aparición de complicaciones pulmonares. Para esto se debe procurar una posición semisentada en cama, sentar al sillón al paciente tan pronto sea posible y una analgesia adecuada. Existe debate entre la epidural y los opiodes sobre todo en cirugía laparoscópica.

   La evolución del manejo de estos pacientes en los últimos años ha convertido la cirugía bariátrica en un procedimiento menos invasivo y agresivo, con una recuperación más rápida y menos tiempo de hospitalización, lo que nos hace plantear  la posible aplicación de un protocolo tipo "ERAS", sin embargo no deja de ser un procedimiento quirúrgico de alta complejidad donde el riesgo de complicaciones postoperatorias es alto, por lo que se debe estudiar muy bien los "pros" y "contras".

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Fractura de cadera en el anciano

Fractura de cadera en el anciano : ¿ cirugía precoz o muerte?

    En este número del mes de diciembre de 2014  en Anesthesiology , y de manera Free  ( de acceso gratuito a ese artículo ), dentro de la colección Education:  Clinical Concepts se publica un estupenda y atrevida revisión sobre el manejo perioperatorio del paciente anciano con fractura de cadera .

    Más de millón y medio de personas sufren fractura de cadera cada año en el mundo, y aún a pesar de los avances medico-tecnológicos  sigue teniendo consecuencias devastadoras para quienes la sufren. La mortalidad no se ha modificado desde los noventa, y está  cerca del 10 por cien en el perioperatorio y del 20 por cien a los seis meses.

    Las principales tesis de esta revisión, firmada por un geriatra, un anestesiólogo, un traumatólogo y un médico de urgencias franceses son:

•          Esta cirugía es urgente y debería hacerse en menos de 24-48 horas pues es una de las claves para mejorar los resultados.
•         No debe demorarse salvo contadas excepciones por causas médicas, pues el intraoperatorio no es el problema, el problema es el retraso en la cirugía y el manejo postoperatorio.
•      El manejo postoperatorio, sobre todo en los ancianos frágiles debe ser multidisciplinar (the orthogeriatric concept), y centrado en cosas como: movilización precoz, evitar el dolor, corregir la anemia, evitar impactación fecal y retención urinaria, evitar la malnutrición entre otros.

    El por qué no se consiguen estas cosas se debe principalmente  a un problema organizativo:

•          La mayoría de los retrasos en las cirugías, hasta en un 50 por cien son por causas organizativas, y solo un 4 % por causas anestésicas. En Francia y USA más del 40 por cien de las fracturas de cadera se operan más tarde de las 48 h.
•     Otro 40 por cien de las causas de retraso son médicas para optimizar al paciente: los autores abogan por una serie de medidas como usar complejo protrombínico en caso de INR elevados para no retrasar la cirugía más de 24-48 horas ya que lo consideran el aspecto clave.

    Son interesantes también sus reflexiones acerca de la elección entre artroplastias (que permite apoyar rápidamente) y ostosíntesis (cirugía menos agresiva pero que no permite apoyar) apostando por la artroplastias  (cementadas para los mayores o con déficits cognitivos) y no cementadas para los más jóvenes. También su recuerdo de que  la cirugía de fractura de cadera es una de las cirugías  en las que el fluid  challenge y la optimización guiada por objetivos tiene evidencia desde hace más tiempo.

    Puede haber aspectos discutibles en el enfoque de estos autores, pero lo interesante es que pongan el foco en una patología que causa una mortalidad y morbilidad tan alta y a la que en general se menosprecia como menor. También  que hagan incidencia en la clave del aspecto organizativo, al que tantas veces los médicos no dedicamos quizá el tiempo que merece,  pues en algunas patologías el tiempo es oro.

    Es un artículo muy interesante de leer para pensar y debatir. 

Fernando Ramasco Rueda

Técnicas de ahorro de sangre en cirugía ortognática

Técnicas de ahorro de sangre en cirugía ortognática

Sesión realizada por: Noemí Díaz Velasco

La transfusión de hemoderivados es un procedimiento que no está exento de riesgos. En España en el año 2012 se registraron 15 incidentes por cada 10.000 transfusiones, así como 4 fallecimientos como consecuencia directa de una transfusión.

         Existe la tendencia cada vez más extendida de usar alternativas a la transfusión (Documento Sevilla), que pueden ser: 

   1) No farmacológicas como la donación autóloga de sangre, hemodilución normovolémica y recuperadores de sangre intra y postoperatorios.
     2) Farmacológicas como el ácido tranexámico intraoperatorio o la optimización de la hemoglobina de forma preoperatoria con hierro y eritropoyetina.

      La cirugía ortognática es un procedimiento potencialmente hemorrágico, en especial cuando es bimaxilar y segmentada. La pérdida sanguínea en estos procedimiento así como la necesidad de transfundir a estos pacientes varía de mucho dependiendo de las series y los autores.

           A pesar de esta variabilidad  en los últimos 20 años la necesidad de transfusión ha venido en descenso llegando a ser alrededor del 1-5% (en la década de 1980 era de hasta un 75%).

         La donación autóloga o autodonación actualmente se encuentra controvertida, debido a que requiere una alta coordinación en el preoperatorio (analíticas, extracciones) así como de una fecha segura de intervención debido a la corta vida útil de la sangre predepositada. A su vez no se encuentra libre de riesgos ya que existe la posibilidad transfundir la sangre incorrecta. Varios autores (1, 2, 3 entre otros) son contrarios a esta técnica aludiendo que no es necesaria en casi todos o todos los casos.

        En nuestro medio consideramos que la autotransfusión es útil en ciertos pacientes (por ejemplo mujeres jóvenes con bajo peso y cirugía bimaxilar segmentada). En el resto de casos las técnicas para optimizar la hemoglobina preoperatoria (hierro  y eritropoyetina cuando estén indicados) y un manejo intraoperatorio óptimo (hipotensión controlada, ácido tranexámico etc…) deben ser aplicadas. 

 Todo lo anterior junto a una buena comunicación y colaboración mutua con el servicio de cirugía maxilofacial son las claves para obtener mejores resultados y disminuir la necesidad de transfusiones alogénicas.  

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Fluid Academy 2014

Fluid Academy 2014

El pasado fin de semana tuvo lugar en Bélgica (Antwerp) el 4to  FluidAcademy, un congreso de 3 días dedicado casi exclusivamente al manejo de líquidos, en especial en anestesia y cuidados críticos.

A continuación citamos algunas de las frases y conclusiones más relevantes expuestas por los ponentes del congreso:

Karl Traeger: “Debemos desarrollar estrategias que preserven el glicocálix para poder disminuir la fuga capilar asociada a la sepsis”

Paul Marik: “En sepsis limitar la resucitación a 20 ml/kg (incluso menos) y usar noradrenalina pronto.”

“Lo noradrenalina al inicio de la sepsis disminuye la necesidad de volumen.”

“Early goal directed therapy debería ser llamada ahogamiento iatrogénico en agua salada en vez de resucitación.”

Manu Malbrain: Introduce el concepto de des-resucitación: “tras la resucitación inicial en el paciente séptico, procurar balance neutro o negativo al tercer día de ingreso.”

Philippe Van der Linden: “Las gelatinas no pueden reemplazar al HES (Hidroxietil almidón), sin embargo pueden ser utilizadas en vez de este último en algunas situaciones.”

Dileep Lobo: “Requirimientos diarios: líquido: 25-30 ml/kg/día; Na: 0,9-1,2 mmol/kg/día; K: 1 mmol/kg/día; calorías: mínimo 400 kcal/diarias.”

Robert Hanh: “Los cristaloides son buenos expansores de volumen siempre y cuando se administren en perfusión continua y no en bolos.”

“El suero fisiológico produce acidosis metabólica, e inhibe la actividad de la nefrona.”

Nicolai Haase: “No uso HES, ni en sepsis ni en ningún otro tipo de paciente.”

“Existe evidencia de alta calidad de que los cristaloides son superiores al HES.”

“HES se acumula en casi todos los tejidos (hasta por 8 años)  y causa lesión renal.”

Stefan De Hert: “Uso de HES: Solo en hipovolemia, excluyendo a pacientes con daño renal previo y máximo 30 ml/kg/día.”

Jean-Louis Vincent: “Cualquier tipo de cristaloide o coloide es dañino si se administra en grandes cantidades.” 

“No busques un líquido que se adapte a todos los pacientes.” 

“Considera añadir algo de bicarbonato a los soluciones plasma-like.”

          En resumen, ha habido mucha controversia, muchas opiniones encontradas, así como ataques y defensas hacia los coloides (en especial a los almidones), los cristaloides y la terapia guiada por objetivos. Sin embargo casi todos los ponentes coincidieron en un punto: “Hacen falta más ensayos clínicos controlados.”

          Quedan aún muchas preguntas por responder el mundo de la fluidoterapia.

Enlace a Anaesthesiology Intensive Therapy con acceso a varios artículos y estudios comentados a lo largo del congreso

Mortalidad en Cirugía torácica

Mortalidad en Cirugía torácica (Nuestros números + revisión)

La Dra. Natalia Olmos ha realizado una revisión de la mortalidad en cirugía torácica de nuestro hospital (entre 2007 y 2014) y de los avances en la literatura sobre la prevención de riesgos perioperatorios en especial orientado a la  cirugía torácica.

Los números del Hospital La Princesa reflejan una mortalidad del 3,4% que equivale 17 pacientes, de los 500 que fueron intervenidos de lobectomía y neumonectomía en el período 2007-2014. De esos 17 fallecidos, 10 (58,2%) fallecieron a consecuencia de complicaciones respiratorias.

Prevenir las complicaciones perioperatorias en este tipo de pacientes, es un trabajo multidisciplinario donde la valoración preoperatoria es un pilar fundamental.

Estudio preoperatorio:

• Selección adecuada del paciente a ser intervenido
• Realizar un estudio preoperatorio adecuado a cada paciente (algoritmo de valoración preoperatoriacirugía torácica)
• Calcular las escalas predictivas de mortalidad avaladas por la literatura (índice de Charlson, y Surgical Risk Calculator).
• Uso de parámetros analíticos como el Pro-BNP para predecir la aparición de complicaciones cardiacas

Manejo intraoperatorio:

• La monitorización de la saturación cerebral en paciente de alto riesgo, es una herramienta muy útil aunque aún necesita más estudios para poder usarla de forma estándar.
• Estrategias de ventilación protectiva

Manejo postoperatorio:

• Seguimiento estrecho de casos de alto riesgo, usando marcadores de daño miocárdico
• La ventaja que supondría el seguimiento en una unidad de cuidados intermedios una vez que los pacientes son dados de alta de la REA. Esto se reflejaría sobre todo en una detección precoz de potenciales complicaciones.

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Charla:

¿Qué es un paciente demasiado enfermo para ser anestesiado y qué significado tiene en 2014?

PRO: Todo puede ser anestesiado

           

            Es tan sencilla la respuesta a esta pregunta que su justificación resulta cuanto menos compleja. Podemos plantearnos la respuesta desde dos perspectivas diferentes; la primera, debo anestesiar a un paciente que está demasiado enfermo para ser anestesiado?. Y la segunda, disponemos de los conocimientos y los medios hoy en día para anestesiar a cualquier paciente?.

            Lo que es evidente y está claramente demostrado es que cada día el número de intervenciones quirúrgicas es mayor y estas se realizan en pacientes mucho más complejos. Esto hace que tengamos que ser conscientes de que cada día con más frecuencia nos enfrentaremos a esta situación y debemos tener los conocimientos necesarios para justificar cualquier tipo de actuación que realicemos.

            A la hora de responder al primer planteamiento partimos con varios problemas de base. El primero de ellos es de que actualmente seguimos careciendo de criterios adecuados para la estratificación del riesgo anestésico. Son varias las escalas de riesgo utilizadas de manera rutinaria como el ASA, POSSUM, Índice de Charlson, etc. Pero todas ellas tienen una serie de limitaciones y ninguna de ellas predice el riesgo a nivel individual con lo que las inhabilita para ser utilizadas como justificación para no anestesiar a un paciente. El segundo problema al que nos enfrentamos es que los resultados de mortalidad relacionada con la anestesia son muy dispares, a pesar de que existe un consenso de que esta a descendido de manera evidente. Esta disparidad en cuanto a la mortalidad se debe a las diferentes metodologías utilizadas fundamentalmente en la definición del periodo intraoperatorio y en los criterios de inclusión de la población a estudio. El problema podría radicar en que la carencia de escalas de riesgo adecuadas junto con una mortalidad relacionada con la anestesia no muy bien establecida podría hacer que basásemos nuestra decisión en criterios subjetivos más que en criterios objetivos.

            Lo que es evidente es que en la actualidad no disponemos de ninguna herramienta (escalas de riesgo) que justifique el no anestesiar a un paciente por estar demasiado enfermo, y que estas herramientas deben ser utilizadas para clasificar al paciente con el objetivo final de facilitar la toma de decisiones durante el intraoperatorio.

            En cuanto al segundo planteamiento lo que resulta innegable es que todavía existe mortalidad relacionada con la anestesia y que esta es mayor cuanto más grave está el enfermo. Una revisión reciente publicada en Lancet mostraba que la mortalidad en pacientes con ASA de 1 a 3 era inferior al 1%, con ASA 4 estaba en torno al 6% y ASA 5 se disparaba hasta el 27%. Pero primero es importante saber que aquí esta incluida la mortalidad tanto de los países desarrollados como los que están en vía de desarrollo, donde se sabe que la mortalidad es hasta tres veces superior. Y segundo plantearse si en estos estudios donde se recoge la morbilidad y mortalidad se ponían en práctica todas las medidas y conocimientos para reducirlas. Porque de las causas de mortalidad más frecuentemente relacionadas con la anestesia, como son las relacionadas con vía aérea y ventilación, cardiovascular, las relacionadas con fármacos y las relacionadas con los equipos, en casi un 50 % de ellas el manejo no es el adecuado. Esto lleva a la conclusión de que al menos los conocimientos de los que disponemos no siempre son llevados a la práctica clínica diaria y que posiblemente podamos reducir la mortalidad relacionada con la anestesia.

            Hoy en día se conocen multitud de medidas que disminuyen el riesgo anestésico. Medidas preoperatorias como el cese de tabaco y alcohol, uso de betabloqueantes y estatinas en pacientes seleccionados, estabilización de la enfermedad crónica de base, optimización de la función cardiopulmonar preoperatoria e incluso optimización hemodinámica preoperatoria en pacientes de alto riesgo, entre otras. A nivel intraoperatorio medidas como el simple checklist quirúrgico, medidas de prevención de infección quirúrgica, el control de la glucemia y la temperatura, la monitorización hemodinámica, la ventilación de protección, un control analgésico intra y posoperatorio adecuado, la anestesia locoregional, protocolos transfusionales, medidas antieméticas y protocolo para el manejo de complicaciones intraoperatorias, así como unos cuidados postoperatorios en el lugar adecuado e individualizados. Sin embargo, todas estas medidas has sido demostradas a nivel individual y no hay estudios a día de hoy que evalúen la morbi-mortalidad relacionada con la anestesia aplicando lo que debería ser el “standard of care”, es decir aplicando todas las medidas que han demostrado una reducción de la morbi-mortalidad.

            Podemos concluir que, a pesar de que la mortalidad en pacientes de alto riesgo es más elevada como no podía ser de otra manera, hoy en día disponemos de los conocimientos y herramientas necesarias para realizar un manejo anestésico con garantías en pacientes de alto riesgo.

Entrada realizada por: Carlos Ferrando Ortolá

Taller:

Sencillez e imaginación: no puedo ventilar bien a mi paciente y no soy un experto, ¿qué puedo hacer?

No hay nada nuevo en esto del distress….¿estás seguro? 

Definición de Berlín

Recientemente se ha propuesto una nueva definición y sistema de clasificación del SDRA que modifica algunos de los conceptos vigentes hasta el momento y establecidos en la Conferencia de Consenso Americano-Europea de 1994. La propuesta como “Definición de Berlín” incluye:

•      Desaparece el concepto de “Lesión pulmonar aguda”. La definición de Berlín clasifica a los pacientes en tres grupos de acuerdo a su nivel de PaO2/FiO2. Pacientes con SDRA leve (PaO2/FiO2  200-300), pacientes con SDRA moderado (PaO2/FiO2 100-200) y pacientes con SDRA grave (PaO2/FiO2 <100).
•       El panel de consenso que propone la nueva definición destaca el valor pronóstico de esta clasificación, un análisis retrospectivo de datos de pacientes con SDRA realizado por Gattinoni identifica una mortalidad del 27% para pacientes con SDRA leve, del 32% para pacientes con SDRA moderado y del 45% para pacientes con SDRA grave. Sin embargo en el análisis de sensibilidad/especificidad el área bajo la curva reportado es de 0.57, muy similar al reportado al clasificar a los pacientes según la antigua definición (0.53).
•      El inicio de SDRA debe ser agudo, y se entiende como tal la aparición del SDRA en los 7 días siguientes a la presencia de un desencadenante reconocido como propiciatorio para el SDRA (trauma, sepsis, neumonía, etc.)
•       No es necesario descartar la insuficiencia cardiaca, la nueva definición admite la coexistencia simultanea de los dos procesos (SDRA e Insuficiencia cardiaca), sin embargo para establecer una insuficiencia respiratoria como SDRA especifica que esta no pueda ser explicada totalmente por la aparición de insuficiencia cardiaca ó sobrecarga de fluidos. Es necesario asimismo una valoración objetiva (p.ej ecocardiograma, proBNP, etc.) en el caso en el que existan dudas sobre la presencia del factor precipitante (sepsis, trauma, etc.) en los 7 días previos.

Ventilación con volúmenes corrientes bajos

En el año 2000, la ARDS network publica los resultados del estudio ARMA, pasando a considerarse la ventilación con volúmenes corrientes bajos (6 ml/kg peso predicho) el nuevo estándar de la ventilación mecánica en pacientes con ARDS. Además utilización volúmenes corrientes bajos el estudio incluye la aplicación de un nivel de PEEP y la limitación en la presión plateau. El nivel de PEEP se fija en función de la FiO2 requerida para mantener una SPO2 mínima de 88-95% de acuerdo con una tabla.

FiO2	0.3	0.4	0.5	0.6	0.7	0.8	0.9	1
PEEP	5	5-8	8-10	10	10-14	14	14-18	18-24

El uso de volúmenes corrientes bajos ha sido validado en dos metaanálisis posteriores (1 y 2) . De los datos que se desprenden de estos 3 grandes trabajos se estima que la utilización de volúmenes corrientes bajos produce un descenso bruto en la mortalidad de los pacientes con SDRA en torno al 10%

Limitación de la presión plateau en pacientes con SDRA

El estudio ARMA establece no solo la necesidad de reducir el volumen corriente en los pacientes con SDRA, sino que también establece una reducción de presión plateau inferior o igual a 30 cm de H2O. Sin embargo algunos pacientes pueden presentar una disminución en la complianza de la caja torácica (especialmente en pacientes obesos) que hacen que ese nivel de presión plateau sea inadecuadamente bajo, pudiéndose utilizar en dichos pacientes mayores presiones plateau. Se considera que la monitorización de la presión transpulmonar, utilizando para ello la manometría esofágica es superior a la utilización de la presión plateau para dirigir la ventilación mecánica especialmente en este grupo de pacientes.

PEEP alta vs PEEP baja en pacientes con SDRA

En el año 2010 se publica el primer metaanálisis comparando el uso de PEEP alta frente a valores de PEEP bajos en pacientes con SDRA .A pesar de la gran cantidad de estudios publicados a este respecto, solo se pueden identificar 3 estudios randomizados que puedan incluirse en el metaanálisis (2229 pacientes en total). Del estudio de los resultados del metaanálisis se infiere que en pacientes con SDRA (definido con PaO2/FiO2 <200) el empleo de niveles elevados de PEEP está asociado a menor mortalidad (reducción absoluta de 5%). Este beneficio no se observa e incluso puede existir un aumento de la mortalidad cuando se utilizan niveles altos de PEEP en pacientes con PO2/FiO2 > 200.

Estrategias ventilatorias de rescate

La utilización de volúmenes corrientes bajos y limitación de la presión plateau conduce frecuentemente a la aparición de hipercapnia e incluso hipoxemia, distintos modos ventilatorios se han empleado con el fin de evitar estas complicaciones, sin embargo su utilidad no ha sido demostrada:

•     Ventilación de alta frecuencia (HFOV), los dos grandes estudios realizados sobre este tipo de ventilación en pacientes con SDRA no han mostrado una mayor eficacia frente a la ventilación convencional – estudio OSCAR, o incluso han mostrado incrementar la mortalidad en pacientes con SDRA – estudio OSCILLATE
•    Maniobras de reclutamiento. Hasta el momento no se ha demostrado la efectividad de las maniobras de reclutamiento en términos de disminución de la mortalidad aunque si existe una mejoría en la oxigenación y en la disminución de incidencia de hipoxemia refractaria en estos pacientes. Actualmente está en marcha un gran estudio multicéntrico que ya ha finalizado su fase de reclutamiento comparando una estrategia ventilatoria que incluye maniobras de reclutamiento frente a la utilización del protocolo del estudio ARMA. Una reciente revisión de los estudios publicados indica que a pesar de su falta de eficacia para disminuir la mortalidad, las maniobras de reclutamiento son técnicas seguras, encontrándose como complicaciones mas frecuentes la aparición de hipotensión (12% de los pacientes)  y desaturación (8% de los pacientes), siendo las complicaciones graves inferiores al 1%.
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Ventilación en Prono

Ventilación en prono. La mayor parte de los trabajos indican como la ventilación en pronomejora la oxigenación de los pacientes y permiten disminuir la FiO2, esto ocurre sobre todo en aquellos pacientes con colapso en zonas dependientes del pulmón, aquellos en los que el SDRA es de causa extrapulmonar y en los pacientes que presentan una elevada presión intrabadominal. Sin embargo tradicionalmente este aumento en la oxigenación no se ha visto ligado con una menor mortalidad. Esta situación ha cambiado con la publicación en 2013 del estudio PROSEVA en el que se observa que los pacientes ventilados precozmente en prono presentan una reducción de mortalidad del 15% en los primeros 30 días y que se mantiene a los 90 días. Los pacientes que más se benefician de esta técnica son aquellos con SDRA más grave (en el estudio PROSEVA aquellos con PaO2:FiO2<150 mmHg con FiO2 ≥0.6 y PEEP ≥5 cm H2O), cuando se utiliza de forma precoz (en las primeras 33 horas tras intubación, tras estabilizar al paciente) y cuando se utiliza durante periodos prolongados (periodos de 17h en el estudio PROSEVA).

ECMO en pacientes con SDRA

Al igual que con la ventilación en prono, numerosos estudios no muestran una mejoría en la supervivencia de pacientes con SDRA sometidos a ECMO, sin embargo en el año 2009 se publica un estudio multicéntrico y randomizado con resultados prometedores, el estudio CESAR que muestra como en pacientes con SDRA severo el tratamiento en centros especializados en ECMO no solo es costo-efectivo, sino que además supone una disminución bruta de la mortalidad del 16%. A pesar de estos resultados todavía quedan áreas de incertidumbre del uso de ECMO en pacientes con SDRA como ¿Cuando ha de ser iniciado el tratamiento?, ¿Que subgrupo de pacientes se beneficia de ello?, ¿Qué estrategia ventilatoria asociar al tratamiento con ECMO?

Todos estos conceptos y algunos más intentaremos revisarlos durante el taller del CMP2014, para ello intentaremos llevar a cabo una serie de simulaciones que tal y como especifica el título del taller tal vez no cuenten con muchos medios, pero si con mucha “imaginación”. Bienvenidos al curso, bienvenidos al taller sobre SDRA.

Entrada realizada por: Manuel Muñoz, Enrique Alday, Ana Aroca

Charla y Taller:

No quiero quedarme bloqueado.

10 segundos para 10 minutos

         Cuando el físico Albert Einstein propuso a los científicos su revolucionaria teoría sobre el espacio y tiempo, todo el mundo aprendió que el tiempo no pasa para todos a la misma velocidad. Para explicar este concepto normalmente se cuenta la historia de un viajero espacial que se desplaza a la velocidad de la luz, pero sólo porque los científicos no suelen frecuentar los quirófanos: si lo hicieran, estarían acostumbrados a las diferentes velocidades a las que el tiempo pasa para las diferentes personas implicadas en el manejo de una emergencia.

            El tiempo es relativo no solo cuando viajamos a la velocidad de la luz, ya que puede:

- Está suspendido para el enfermo, que lucha entre la vida y la muerte;

- Correr rápido para el anestesista que tiene que resolver muchos problemas y hacer actividades prácticas;

- Ser interminable para un observador ocasional.

            

             La solución de una crisis depende también de la capacidad de sincronizar y manejar bien el tiempo: normalmente los equipos implicados en las urgencias deciden con demasiada rapidez, sin considerar las implicaciones de estas decisiones. De vez en cuando se olvidan, o no se consideran de manera adecuada, todos los elementos que podrían hacernos llegar a decisiones diferentes y no estamos seguros de que todos los miembros de nuestro equipo comprendan bien lo que nosotros, como "Team Leader", hemos pensado y queremos hacer.

            La gestión de la incertidumbre es parte de nuestro trabajo y no sabemos quién tiene la información o la idea que puede desbloquear una situación crítica. Por eso es importante manejar bien el tiempo y tener una constante conciencia de la situación, sincronizando el "tiempo" y el "pensamiento" de todo nuestro equipo. Checklists y pausas periódicas (10 segundos para 10 minutos) pueden ser muy buenas estrategias para realizar estos objetivos.

Os animamos a leer el siguiente artículo:

"10 seconds for 10 minutes"

Entrada realizada por: Filippo Bressan