Terapia antifúngica en el paciente crítico

Sesión realizada por: Luis Quecedo Gutiérrez

    Contamos con poca evidencia científica de calidad a la hora de iniciar tratamiento antifúngico anticipado en las unidades de cuidados críticos. El proyecto Épico es una iniciativa de MSD concebida como una herramienta de  aprendizaje de la terapia antifúngica en el paciente crítico. Este consenso está basado en opinión de expertos y presentado a modo de algoritmos de actuación.

      Los autores se apoyan principalmente en dos escalas de predictivas:

1) Índice de colonización corregido (IC): ideado en el contexto de pacientes quirúrgicos, es la relación entre el número de cultivos positivos para cándida y el total de muestras cultivadas.

                      IC = Nº de áreas positivas para cándida spp. / número de áreas cultivadas.

Se requiere que haya colonización pesada, que se define como la presencia de 10⁵ UFC. El punto de corte para un IC positivo se ha establecido en ≥0,4

2) Cándida score (CS): válido para pacientes críticos que lleven al menos 7 días de hospitalización en UCI. El punto de corte es ≥3

    Los algoritmos propuestos por este proyecto aunque al principio pueden ser percibidos como complejos y difíciles de interpretar y memorizar, una vez analizados nos damos cuenta de que son más sencillos de lo que parecen. A continuación resumiremos los puntos más importantes en tres tipos de enfermos críticos.

1) Paciente crítico médico no neutropénico:

- Factores de riesgo (FR): Hospitalización > 10 días y 2 ó más de los siguientes: ATB de amplio espectro, vía central y/o NPT, neoplasia sólida, Apache II > 25, corticoides, TRRC.

- Algoritmo:
  * Sepsis (no shock) sin foco claro + 1 FR para candidiasis invasiva (CI) y con un IC ≥0,4 se recomienda iniciar tratamiento con fluconazol.
   * Sepsis (no shock) sin foco claro, + 1 FR para CI y con un IC <0,4 pero con una alta sospecha clínica recomiendan la realización de pruebas microbiológicas no basadas en cultivo (PCR, beta D-glucano, manano), de ser positivas iniciar tratamiento con fluconazol.

   * Shock séptico + 1 FR para CI iniciar tratamiento con equinocandinas.

2) Paciente postquirúrgico de larga estancia: (> 10 días)

- Factores de riesgo (FR): Igual que en el paciente médico pero añadiendo: Cirugía abdominal alta (sobre el ángulo de Treitz) Cirugía abdominal baja, Grandes quemados.

 
- Algoritmo:
   * La multicolonización es necesaria para iniciar tto en la paciente séptico tanto estable como en  shock. De no estar multicolonizado realizar pruebas microbiológicas no basadas en cultivo, si alguna es positiva iniciar tratamiento

   * Multicolonizado + FR y estable iniciar fluconazol a menos que se encuentre en TRRC o la cándida sea resistente en cuyo caso iniciar equinocandina.

   * Multicolonizado + FR y en shock iniciar equinocandina

    Añaden que las pruebas no basadas en cultivo  son de utilidad cuando se negativizan para retirar antifúngicos.

3) Paciente postquirúrgico de estancia corta:

- Factores de riesgo (FR): Neoplasia pancreática, tto inmunosupresor reciente o actual,  neoplasia gastrointestinal alta, tto antibiótico previo ≥ 5 días, presencia de sepsis grave o shock séptico, tramiento crónico con IBP o anti H2.

- Algoritmo:
  * Dehiscencia de anastomosis y CS ≥ 4 iniciar antifúngicos (fluconazol vs equinocandinas dependiendo del estado clínico)

   * Sepsis con peritonitis secundaria a perforación del tracto gastrointestinal (TGI) inferior: observar

   * Sepsis grave o shock séptico con peritonitis secundaria a perforación del TGI superior + 1 factor de riesgo: iniciar equinocandinas. Sin factores de riesgo: observar.

Invitamos a descargar la sesión para ampliar la información sobre el consenso y a hacer click en el enlace para visualizar los algoritmos completos.

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Algoritmos terapia antifúngica

Sevoflurano Vs Propofol en cirugía cardiaca de alto riesgo

Sevoflurano Vs Propofol en cirugía cardiaca de alto riesgo

Br J Anaesth. 2014 Dec;113(6):955-63.

  Actualmente disponemos de múltiples fármacos para realizar el mantenimiento durante una anestesia general. La evidencia científica que ponga a alguno por encima de otro con respecto a la seguridad no está tan clara.

  En este ensayo multicéntrico, aleatorizado 100 pacientes recibieron sevoflurano para el mantenimiento de la anestesia, mientras que otros 100 recibieron propofol mediante TIVA. Los objetivos principales: Mortalidad y estancia prolongada en UCI. La mortalidad fue del  36% en el grupo de propofol y 41% en el grupo de sevoflurano sin hallar diferencias significativas (p = 0,5). Tampoco hallaron diferencias en: elevación de troponinas, mortalidad al año, reingresos o  eventos cardíacos adversos.

   Por estudios previos conocemos el efecto cardioprotector de los anestésicos inhalatorios, sin embargo este trabajo no ha logrado demostrar que este efecto se traduzca en aumento de la supervivencia de los pacientes en cirugía cardiaca de alto riesgo. Por el contrario, hubo mayor mortalidad en el grupo del sevoflurano aunque esta no fuera estadísticamente significativa.

Manejo perioperatorio de la obesidad mórbida

Manejo perioperatorio de la obesidad mórbida

Sesión realizada por: Sheila Santidrian Bernal.

   En los últimos años ha habido importantes avances en la cirugía bariátrica. Hoy se realizan casi exclusivamente a 2 procedimientos, y en la mayoría de las ocasiones por vía laparoscópica:

        1) Bypass gástrico en Y de Roux: en pacientes con IMC < 50 kg/m2, < 55 años y sin comorbilidades importantes.

        2) Gastrectomía vertical: en pacientes con IMC > 50 kg/m2, > 55 años y con patología cardiopulmonar o renal severa asociada.

   El  paciente con obesidad mórbida presenta una serie de cambios fisiopatológicos  respiratorios (disminución de la CRF, alteración de la relación V/Q) y cardiovasculares (disfunción diastólica, hipertrofia del VI) que desde el punto de vista anestésico constituyen un importante desafío.

    Además, es muy común en estos pacientes la presencia de SAOS (Síndrome de apnea obstructiva del sueño), que por si sola constituye un factor de riesgo de la aparición de complicaciones perioperatorias. Es habitual que esta patología se encuentre infradiagnosticada a la hora de la consulta preanestésica por lo que debemos estratificar el riesgo de presentar SAOS de este tipo de pacientes (cuestionario STOPBANG).

    Al programar una cirugía  bariátrica debemos contar con los medios adecuados para el manejo de estos pacientes. El llamado "Pack obesidad" consiste en mesa quirúrgica, cama  y sillón postoperatorios que soporten gran peso, aguja epidural larga etc...

    La vía aérea también puede constituir un gran reto. Tres factores se han relacionado con VAD: 1) Mallampati III-IV, 2) IMC: > 50 kg/m2 y 3) paciente varón. En estos casos se debe pensar en la intubación despierto mediante fibroscopio. La posición "HELP" puede ser de gran ayuda.

    El manejo de los anestésicos debe hacerse teniendo en cuenta la farmacocinética, así en fármacos lipofílicos  debemos usar el peso real del paciente y en fármacos hidrofílicos el peso ideal. El desflurano por tener menos acumulación en tejido adiposo puede ser más beneficioso que el sevoflurano. 

    Otra medida a tener en cuenta es el reclutamiento alveolar tras la inducción y conseguir PEEP óptima para disminuir la aparición de atelectasias. Respecto a la fluidoterapia intraoperatoria, esta sigue siendo motivo de debate. Parece no haber diferencias entre el abordaje liberal y el restrictivo.

    Durante el postoperatorio es fundamental la  fisioterapia respiratoria, para prevenir la aparición de complicaciones pulmonares. Para esto se debe procurar una posición semisentada en cama, sentar al sillón al paciente tan pronto sea posible y una analgesia adecuada. Existe debate entre la epidural y los opiodes sobre todo en cirugía laparoscópica.

   La evolución del manejo de estos pacientes en los últimos años ha convertido la cirugía bariátrica en un procedimiento menos invasivo y agresivo, con una recuperación más rápida y menos tiempo de hospitalización, lo que nos hace plantear  la posible aplicación de un protocolo tipo "ERAS", sin embargo no deja de ser un procedimiento quirúrgico de alta complejidad donde el riesgo de complicaciones postoperatorias es alto, por lo que se debe estudiar muy bien los "pros" y "contras".

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Fractura de cadera en el anciano

Fractura de cadera en el anciano : ¿ cirugía precoz o muerte?

    En este número del mes de diciembre de 2014  en Anesthesiology , y de manera Free  ( de acceso gratuito a ese artículo ), dentro de la colección Education:  Clinical Concepts se publica un estupenda y atrevida revisión sobre el manejo perioperatorio del paciente anciano con fractura de cadera .

    Más de millón y medio de personas sufren fractura de cadera cada año en el mundo, y aún a pesar de los avances medico-tecnológicos  sigue teniendo consecuencias devastadoras para quienes la sufren. La mortalidad no se ha modificado desde los noventa, y está  cerca del 10 por cien en el perioperatorio y del 20 por cien a los seis meses.

    Las principales tesis de esta revisión, firmada por un geriatra, un anestesiólogo, un traumatólogo y un médico de urgencias franceses son:

•          Esta cirugía es urgente y debería hacerse en menos de 24-48 horas pues es una de las claves para mejorar los resultados.
•         No debe demorarse salvo contadas excepciones por causas médicas, pues el intraoperatorio no es el problema, el problema es el retraso en la cirugía y el manejo postoperatorio.
•      El manejo postoperatorio, sobre todo en los ancianos frágiles debe ser multidisciplinar (the orthogeriatric concept), y centrado en cosas como: movilización precoz, evitar el dolor, corregir la anemia, evitar impactación fecal y retención urinaria, evitar la malnutrición entre otros.

    El por qué no se consiguen estas cosas se debe principalmente  a un problema organizativo:

•          La mayoría de los retrasos en las cirugías, hasta en un 50 por cien son por causas organizativas, y solo un 4 % por causas anestésicas. En Francia y USA más del 40 por cien de las fracturas de cadera se operan más tarde de las 48 h.
•     Otro 40 por cien de las causas de retraso son médicas para optimizar al paciente: los autores abogan por una serie de medidas como usar complejo protrombínico en caso de INR elevados para no retrasar la cirugía más de 24-48 horas ya que lo consideran el aspecto clave.

    Son interesantes también sus reflexiones acerca de la elección entre artroplastias (que permite apoyar rápidamente) y ostosíntesis (cirugía menos agresiva pero que no permite apoyar) apostando por la artroplastias  (cementadas para los mayores o con déficits cognitivos) y no cementadas para los más jóvenes. También su recuerdo de que  la cirugía de fractura de cadera es una de las cirugías  en las que el fluid  challenge y la optimización guiada por objetivos tiene evidencia desde hace más tiempo.

    Puede haber aspectos discutibles en el enfoque de estos autores, pero lo interesante es que pongan el foco en una patología que causa una mortalidad y morbilidad tan alta y a la que en general se menosprecia como menor. También  que hagan incidencia en la clave del aspecto organizativo, al que tantas veces los médicos no dedicamos quizá el tiempo que merece,  pues en algunas patologías el tiempo es oro.

    Es un artículo muy interesante de leer para pensar y debatir. 

Fernando Ramasco Rueda

Técnicas de ahorro de sangre en cirugía ortognática

Técnicas de ahorro de sangre en cirugía ortognática

Sesión realizada por: Noemí Díaz Velasco

La transfusión de hemoderivados es un procedimiento que no está exento de riesgos. En España en el año 2012 se registraron 15 incidentes por cada 10.000 transfusiones, así como 4 fallecimientos como consecuencia directa de una transfusión.

         Existe la tendencia cada vez más extendida de usar alternativas a la transfusión (Documento Sevilla), que pueden ser: 

   1) No farmacológicas como la donación autóloga de sangre, hemodilución normovolémica y recuperadores de sangre intra y postoperatorios.
     2) Farmacológicas como el ácido tranexámico intraoperatorio o la optimización de la hemoglobina de forma preoperatoria con hierro y eritropoyetina.

      La cirugía ortognática es un procedimiento potencialmente hemorrágico, en especial cuando es bimaxilar y segmentada. La pérdida sanguínea en estos procedimiento así como la necesidad de transfundir a estos pacientes varía de mucho dependiendo de las series y los autores.

           A pesar de esta variabilidad  en los últimos 20 años la necesidad de transfusión ha venido en descenso llegando a ser alrededor del 1-5% (en la década de 1980 era de hasta un 75%).

         La donación autóloga o autodonación actualmente se encuentra controvertida, debido a que requiere una alta coordinación en el preoperatorio (analíticas, extracciones) así como de una fecha segura de intervención debido a la corta vida útil de la sangre predepositada. A su vez no se encuentra libre de riesgos ya que existe la posibilidad transfundir la sangre incorrecta. Varios autores (1, 2, 3 entre otros) son contrarios a esta técnica aludiendo que no es necesaria en casi todos o todos los casos.

        En nuestro medio consideramos que la autotransfusión es útil en ciertos pacientes (por ejemplo mujeres jóvenes con bajo peso y cirugía bimaxilar segmentada). En el resto de casos las técnicas para optimizar la hemoglobina preoperatoria (hierro  y eritropoyetina cuando estén indicados) y un manejo intraoperatorio óptimo (hipotensión controlada, ácido tranexámico etc…) deben ser aplicadas. 

 Todo lo anterior junto a una buena comunicación y colaboración mutua con el servicio de cirugía maxilofacial son las claves para obtener mejores resultados y disminuir la necesidad de transfusiones alogénicas.  

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Fluid Academy 2014

Fluid Academy 2014

El pasado fin de semana tuvo lugar en Bélgica (Antwerp) el 4to  FluidAcademy, un congreso de 3 días dedicado casi exclusivamente al manejo de líquidos, en especial en anestesia y cuidados críticos.

A continuación citamos algunas de las frases y conclusiones más relevantes expuestas por los ponentes del congreso:

Karl Traeger: “Debemos desarrollar estrategias que preserven el glicocálix para poder disminuir la fuga capilar asociada a la sepsis”

Paul Marik: “En sepsis limitar la resucitación a 20 ml/kg (incluso menos) y usar noradrenalina pronto.”

“Lo noradrenalina al inicio de la sepsis disminuye la necesidad de volumen.”

“Early goal directed therapy debería ser llamada ahogamiento iatrogénico en agua salada en vez de resucitación.”

Manu Malbrain: Introduce el concepto de des-resucitación: “tras la resucitación inicial en el paciente séptico, procurar balance neutro o negativo al tercer día de ingreso.”

Philippe Van der Linden: “Las gelatinas no pueden reemplazar al HES (Hidroxietil almidón), sin embargo pueden ser utilizadas en vez de este último en algunas situaciones.”

Dileep Lobo: “Requirimientos diarios: líquido: 25-30 ml/kg/día; Na: 0,9-1,2 mmol/kg/día; K: 1 mmol/kg/día; calorías: mínimo 400 kcal/diarias.”

Robert Hanh: “Los cristaloides son buenos expansores de volumen siempre y cuando se administren en perfusión continua y no en bolos.”

“El suero fisiológico produce acidosis metabólica, e inhibe la actividad de la nefrona.”

Nicolai Haase: “No uso HES, ni en sepsis ni en ningún otro tipo de paciente.”

“Existe evidencia de alta calidad de que los cristaloides son superiores al HES.”

“HES se acumula en casi todos los tejidos (hasta por 8 años)  y causa lesión renal.”

Stefan De Hert: “Uso de HES: Solo en hipovolemia, excluyendo a pacientes con daño renal previo y máximo 30 ml/kg/día.”

Jean-Louis Vincent: “Cualquier tipo de cristaloide o coloide es dañino si se administra en grandes cantidades.” 

“No busques un líquido que se adapte a todos los pacientes.” 

“Considera añadir algo de bicarbonato a los soluciones plasma-like.”

          En resumen, ha habido mucha controversia, muchas opiniones encontradas, así como ataques y defensas hacia los coloides (en especial a los almidones), los cristaloides y la terapia guiada por objetivos. Sin embargo casi todos los ponentes coincidieron en un punto: “Hacen falta más ensayos clínicos controlados.”

          Quedan aún muchas preguntas por responder el mundo de la fluidoterapia.

Enlace a Anaesthesiology Intensive Therapy con acceso a varios artículos y estudios comentados a lo largo del congreso