Íleo paralítico postoperatorio

Definición:

No existe una definición globalmente aceptada de íleo paralítico. En el postoeratorio de cirugía abdominal la presencia de dismotilidad se acepta como normal por:

- 0-24 horas en intestino delgado

- 24-48 horas en estómago

- 48-72 horas en colon

Actualmente se creé que el estómago y el intestino delgado recuperan su función normal en pocas horas, razón por la que el inicio de la tolerancia oral se realiza de forma temprana.

Existe el consenso general de que cierto grado de íleo paralítico existe como respuesta fisiológica a la cirugía abdominal. Lo importante es saber diferenciar esta condición benigna de la obstrucción mecánica, la dehiscencia de sutura, las colecciones abdominales y de otras complicaciones postoperatorias.

Se debe tener en cuenta que las partes más afectadas son las manipuladas quirúrgicamente y que el tiempo quirúrgico (que se deriva en tiempo de manipulación) se asocia al grado de disfuncionalidad.

Se suele hablar de íleo prolongado cuando la clínica se extiende por más de 3-5 días en el postoperatorio dependiendo del tipo de cirugía. En la mayoría de los artículos usan 3-6 días en el postoperatorio para definir el íleo.

Fisiopatología:

La dismotilidad gastrointestinal se relaciona a uno o más de los siguientes mecanismos: inflamación (manipulación de asas), Reflejos neurales inhibidores (aferentes espinales que incrementan la actividad simpática) y péptidos neurohumorales (óxido nítrico, polipéptido intestinal, sustancia P actúan como neurotransmisores  inhibitorios intestinales).

Incidencia: Cirugía de colon 12-15%; histerectomía: 3%; cistectomía: 9,9%.

Factores de riesgo:

- Cirugía abdominal o pélvica prolongada

- Cirugía gastrointestinal inferior

- Cirugía abierta

- Retraso en el inicio de la nutrición enteral

- Colocación sistemática de SNG

- Inflamación intrabdominal (peritonitis)

- Colecciones intrabdominales

- Neumonía

- Sangrado intra y postoperatorio, que requiera de transfusiones

- Uso de opioides perioperatorio

- Obesidad (controvertido)

- Otras condiciones médicas: IAM, diabetes, enfermedad de Parkinson, epilepsia, hipokalemia

- Fármacos crónicos: verapamilo, diltiazem, clonidina antineoplásicos, paroxetina, haloperidol Amitriptilina anti H1 etc…

Clínica:

La clínica que se ha usado para definir al íleo también es muy variable: ausencia de movimientos intestinales, ausencia de flatos o deposiciones, náuseas y vómitos que requieran detener la ingesta oral, distensión abdominal, dolor abdominal difuso y persistente.

Analítica: Sirve para orientar hacia causas reversibles:

Hb: hemorragia

Leucocitos: infección abdominal, colección, isquemia

Iones: hipokalemia es causa de íleo, hipomagnesemia es causa de hipokalemia

Creatinina y urea: uremia es causa de íleo

Amilasa, lipasa: pancreatitis postoperatoria

Enzimas hepáticas/fosfatasa alcalina: disfunción biliar postoperatoria.

- Radiografía simple de abdomen en supino,

TC abdominal en casos en que se sospeche complicación abdominal importante o no se pueda distinguir entre íleo y alguna complicación.

Diagnóstico diferencial

Diferenciar íleo de obstrucción es fundamental. Una diferencia característica es que la obstrucción en ocasiones se asocia recuperación inicial de la funcionalidad intestinal y de la ingesta oral temprana a lo que se le sigue inicio de clínica de íleo, mientras que los pacientes con íleo paralítico no recuperan inicialmente la función intestinal normal. La aparición de defensa localizada, taquicardia, fiebre y signos de irritación peritoneal sugiere perforación, dehiscencia, isquemia etc…

Comparación entre íleo y obstrucción de intestino delgado:

Signo/síntoma	Íleo	Obstrucción
Distensión abdominal	Puede estar presente	Puede estar presente
Ruidos hidroaéreos	Disminuidos o ausentes	Ausentes o de lucha
Ausencia de deposiciones	Puede estar presente	Puede estar presente
Dolor	Leve y difuso	Moderado a severo, tipo cólico
Peritonismo	Ausente	Puede estar presente
Rx de abdomen	Asas dilatadas; gas > líquido	Asas dilatadas; líquido > gas, signo de pila de monedas
fiebre, taquicardia	Ausente	Sospecha de perforación
Vómitos	Puede estar presente	Puede estar presente contenido biliar o fecaloideo posible

Tratamiento:

Existen medidas útiles y medidas que han demostrado no serlo o que su utilidad aún no está clara. Las medidas más útiles son las preventivas, entre las que se encuentran:

- Analgesia epidural debe dejarse 48-72 horas para que sea efectiva. Añadir bajas concentraciones de opioides no afecta negativamente el efecto de la epidural. En cirugía laparoscópica el TAP block parece ser eficiente.

- Cirugía mínimamente invasiva

- Limitar las incisiones y la manipulación de las vísceras

- Limitar la fluidoterapia (Balance cero)

- Protocolo ERAS.

El antagonista periférico de receptores Mu (alvimopan) no está comercializado en España, en USA ha demostrado resultados prometedores.

Medidas que no han demostrado efectividad: masticar chicle, café, Los procinéticos habituales usados en REA metoclopramida, eritromicina, neostigmina etc, deambulación precoz (solo ha demostrado disminuir episodios de trombosis).

Los inhibidores selectivos COX-2 presentaron buenos resultados inicialmente pero su uso está contraindicado por su asociación a dehiscencia de suturas.

Íleo en la REA, ¿qué hago?

- Control adecuado del dolor ahorrando opioides (valorar técnicas regionales),

- Fluidoterapia adecuada (buscar balance neutro) y mantenimiento de iones,

- Descanso gastrointestinal (permitir sorbos de líquidos claros. Al recuperar ruidos y mejorar clínica iniciar dieta líquida),

- Colocar SNG en pacientes con náuseas y vómitos abundantes o en aquellos en que en la Rx se observe distensión gástrica (no colocar SNG de manera sistemática)

- Exploración abdominal al menos 3 o 4 veces al día, en busca de signos de alarma.



Lecturas recomendadas:

- Chapman SJ, Pericleous A, Downey C, Jayne DG. Postoperative ileus following major colorectal surgery. British Journal of Surgery. 2018 Jun;105(7):797-810.
- Guay J, Nishimori M, Kopp S. Epidural local anaesthetics versus opioid‐based analgesic regimens for postoperative gastrointestinal paralysis, vomiting and pain after abdominal surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2016(7).