La temperatura central normal es alrededor de 37 ºC y la
periférica de 2-4 ºC más baja.
Hipotermia se define como temperatura corporal central < 36ºC.
La incidencia de hipotermia intraoperatoria inadvertida puede llegar hasta el
90%.
Efectos adversos
de la hipotermia:
- Prolonga la acción de los anestésicos
- Incrementa el sangrado y los requerimientos
transfusionales
- Incrementa las infecciones de la herida quirúrgica
- Incrementa la estancia hospitalaria
- Produce discomfort postoperatorio
- Aumenta FC, TA y niveles de catecolaminas
- Incrementa en 3 veces el riesgo de morbilidad cardiaca
postoperatoria por incremento del VO2
La hipotermia durante anestesia general (AG) ocurre por la combinación de:
1) Inhibición de la termorregulación por los
anestésicos: vasodilatación y reducción del metabolismo basal.
2) Exposición a un ambiente frío.
La AG altera profundamente el sistema termorregulatorio. El
resultado es un rango de aproximadamente 4ºC en que el organismo no desencadena
sus mecanismos termorreguladores. Las dosis habituales de los anestésicos usados
en clínica reducen el umbral para la vasoconstricción hasta 33-35ºC y aumentan
los umbrales para vasodilatación y sudoración en alrededor de 1ºC.
La transferencia de calor desde el cuerpo al ambiente ocurre
por 4 mecanismos, enumerados según su contribución para perder calor de menor a
mayor:
1) Conducción:
proporcional a la diferencia de temperatura entre dos superficies adyacentes.
El cuerpo del paciente está en contacto con las sábanas y la colchoneta de la
mesa de quirófano que son buenos aislantes por lo que la pérdida por esta vía
es despreciable.
2) Evaporación:
a través de la vía respiratoria, que puede ser muy baja con bajos flujos de gas
fresco. A través de la herida quirúrgica es mucho menor de lo que se creía
previamente. En total < 10% de la temperatura se pierde por este mecanismo
3) Convección:
Ocurre cuando la capa de aire quieto (still air) adyacente a la piel es
perturbada, de manera sencilla el aire que se mueve alrededor de la piel
absorbe la temperatura de la esta y se la lleva. Es proporcional a la raíz cuadrada
de la velocidad del aire. Puede ser sustancial en quirófanos con flujo de aire
laminar.
4) Radiación:
Ocurre en todas las superficies con temperatura por encima del cero absoluto.
Proporcional a la cuarta potencia de la diferencia de temperatura absoluta
entre dos superficies. Es el mecanismo que más genera pérdida de temperatura.
Radiación y convección son los dos mecanismos que más
contribuyen a la pérdida de temperatura.
La hipotermia durante la AG consta de 3 fases:
1) Disminución
inicial rápida: ocurre durante la primera hora donde la temperatura
disminuye entre 1-1,5 ºC. Se debe a la vasodilatación que produce una
redistribución de la temperatura central hacia la periferia. Genera el 81% de
la pérdida de temperatura bajo AG.
2) Disminución
linear lenta: dura de 2-4 horas ocurre porque la pérdida de temperatura
es mayor que la producción metabólica.
3) Fase
Plateau: Después de 3-4 horas, se produce por vasoconstricción
periférica secundaria a la caída de temperatura central por lo que todo el
calor producido por metabolismo se mantiene en el compartimento central.
Cuándo y dónde
monitorizar:
The Outcomes Research
Consortium sugiere:
- Monitorizar a todos los pacientes que recibirán AG durante
más de 30 minutos
- Preferiblemente de forma continua, sin embargo cada 15
minutos es suficiente
- Medir temperatura central en pacientes bajo anestesia
neuroaxial si se considera que tienen riesgo de hipotermia
- Mantener un mínimo de temperatura central > 36ºC a
menos que la hipotermia esté indicada.
Lugares de la medición:
Centrales: Arteria pulmonar, esófago distal, membrana
timpánica, nasofaringe
Intermedia: boca, axila, vejiga, recto y piel de la región
frontal.
No existe un lugar de medición mejor que otro, se debe
monitorizar aquel al que se tenga acceso y preferiblemente central. La
localización nasofaríngea es la que se usa con mayor frecuencia.
Prevención y
tratamiento de la hipotermia intraoperatoria:
Siempre es más fácil prevenir que tratar, y es más fácil tratar en el
intraoperatorio que en el postoperatorio. Esto es debido que el
despertar produce vasoconstricción periférica al quitar los anestésicos con lo
cual es más difícil llevar calor al compartimento central.
Calentamiento cutáneo:
La pérdida de calor cutáneo es proporcional a la superficie
corporal expuesta. La temperatura de quirófano es el factor más crítico que
determina la perdida de calor por mecanismo de radiación, convección y
evaporación. Se requiere temperatura de 23 ºC para mantener normotermia en
adultos, pero esta temperatura es incómoda para el personal de quirófano. Se
recomienda temperatura de 21 +/- 3ºC para quirófanos de adultos con humedad
relativa entre 40-60%.
El aislamiento pasivo es el método más sencillo para
calentar la piel pero como mecanismo único es insuficiente. Una capa simple
produce una disminución de la pérdida de temperatura del 30% pero añadir más
capas disminuye aún más esta pérdida mínimamente.
Entre los sistemas de calentamiento activo las
mantas de aire caliente son las más utilizadas y recomendadas para el
calentamiento intraoperatorio. Actúan por convección moviendo aire caliente a
través de mantas especialmente diseñadas.
Calentamiento central:
El uso de flujos bajos de gas fresco ayuda a
limitar las pérdidas de calor por evaporación de la vía aérea sin embargo menos
del 10% del calor producido por el metabolismo se pierde por el tracto
respiratorio. Aunque no es una técnica única útil para prevenir hipotermia
debemos tener en cuenta la pérdida de temperatura por esta vía.
Los calentadores de fluidos no son muy útiles salvo en cirugías
que requieran grandes cambios de volumen. Con flujos de líquidos IV menores a
35 ml/min no se requiere calentamiento de líquidos en adultos. Sin embargo el
calentamiento de fluidos IV es la única manera de aumentar la temperatura
central directamente. Tener en cuenta que 1 unidad de sangre refrigerada o 1
litro de cristaloides a temperatura ambiente puede disminuir la temperatura
central en 0,25 ºC.
Bibliografía:
Bindu B, Bindra A, Rath G.
Temperature management under general anesthesia: Compulsion or option. Journal of
anaesthesiology, clinical pharmacology. 2017 Jul;33(3):306.
