La progresión de la enfermedad de Parkinson y el uso de
fármacos dopaminérgicos se relaciona con la aparición a largo plazo de
complicaciones motoras (fluctuaciones motoras y discinéticas) que en ocasiones
resultan de difícil control. En estos pacientes las alternativas serán la
cirugía (Estimulación cerebral profunda del núcleo subtalámico) y los
tratamientos mediante infusión continua mediante bomba.
Estas decisiones son un proceso complejo que se realiza por
un equipo multidisciplinar usando escalas estandarizadas para evaluar la
severidad y la respuesta al tratamiento de cada paciente. El objetivo de la
cirugía es aumentar la calidad de vida de paciente. Fundamentalmente se siguen
los criterios definidos por el CAPSIT.
En general los criterios de selección para cirugía son:
- Enfermedad resistente al tratamiento médico o con efectos graves derivados de él
- Edad menos de 80 años, con comorbilidades controladas
- Enfermedad de al menos 5 años de evolución
Contraindicaciones:
- Comorbilidad medica severa
- Deterioro cognitivo moderado o severo. Demencia
- Depresión severa
- Alteraciones severas de comportamiento
- Doble incontinencia
- Anormalidades estructurales en la prueba de imagen
- Posibilidad de controlar enfermedad médicamente, buena
respuesta a levodopa
Manejo perioperatoria de la cirugía de estimulación cerebral
profunda (ECP)
Preoperatorio
Desde el punto de vista anestésico, aparte de la
preanestesia rutinaria, estos pacientes requieren consideraciones adicionales
ya que suelen presentar comorbilidades asociadas a la patología por la que la
ECP es indicada.
1.- Consideraciones propias de la enfermedad de Parkinson
2.- Distonía
- Inestabilidad hemodinámica
- Distonía laríngea- laringoespasmo
- Disfonía espasmódica
- Déficit nutricional
3.- Temblores esenciales:
- Bradicardia y alteraciones del ritmo por el tratamiento con
betabloqueantes
4.- Epilepsia:
- Convulsiones
- Alteraciones entre fármacos.
Para los pacientes cuya cirugía será realizada despiertos es
muy importante una buena valoración de la vía aérea y tener alternativas por si
una emergencia sucediera. El marco de estereotaxia y la posición fija en la que
quedará el paciente dificulta en extremo el acceso a la vía aérea.
Además se deben buscar antecedentes de apnea de sueño,
alteraciones psiquiátricas, dolor crónico… para manejarlos correctamente.
El control preoperatorio de la TA es fundamental, ya que
está directamente relacionado con la HTA intraoperatoria, que supone el mayor
factor de riesgo de hemorragia intracerebral
A todos los pacientes a los que se les realiza la cirugía o
una parte de ella, despiertos se les debe explicar convenientemente el proceso,
lo que se pretende de ellos y como serán sus condiciones en el quirófano (la
colocación, las sensaciones) para disminuir el nivel de ansiedad pre y sobre
todo intraoperatoria.
Intraoperatorio:
Los objetivos del manejo anestésico durante la implantación
de los electrodos son proporcionar las mejores condiciones quirúrgicas posibles
y el confort del paciente, facilitando la monitorización intraoperatoria y
detectando y tratando rápidamente las complicaciones que puedan ir surgiendo.
La anestesia general disminuye la tasa de disparo de los
núcleos profundos e interfiere con la evaluación de los beneficios clínicos
porque suprime la mejora de la rigidez y los temblores en la ECP. Además los
pacientes no pueden informar al equipo quirúrgico si sienten parestesias o
alguna actividad motora anormal durante la estimulación de estructuras
adyacentes.
En casi toda la literatura, y en el protocolo del hospital
se realiza alternando 1) sedación ligera para la colocación del casco y la
realización de las técnicas de imagen, 2) sedación profunda para la realización
del trépano, 3) conciencia absoluta para la inserción de los microelectrodos y 4)
anestesia general para la colocación subcutánea de la petaca de la batería y
los cables en el cuello y en el espacio suprapectoral.
A continuación se
describen con más detalles todas estas fases:
1) La primera parte de la cirugía se realiza en la mayoría
de los pacientes con anestesia local y sedación consciente, evitando el uso de benzodiacepinas.
Se realizan infiltraciones subcutáneas del cuero cabelludo en los sitios donde
se insertan los spines del marco y donde se realizara el trépano. El bloqueo de
los nervios supraorbitarios y los occipitales mayores son también una
alternativa ya que parece que producen menor dolor durante la infiltración y
disminuyen el dolor postoperatorio.
El paciente es llevado a las salas de neuroimagen.
Una vez de vuelta en quirófano se asegura la posición más
cómoda posible del paciente para proporcionar su mayor tolerancia y
cooperación. La cabeza y el cuello deben tener cierto grado de flexión cervical
y extensión en la unión atloaxoidea, para poder facilitar una via aérea
emergente. Las piernas deben colocarse flexionadas. Los pacientes con apnea de
sueño podrían requerir CPAP intraoperatorio. Se deberá tener atención a la
temperatura, el dolor que pueda surgir y a prevenir las complicaciones trombóticas
con medias y botas neumáticas.
Se realiza una monitorización estándar, a la que se le puede
añadir monitorización de CO2 a través de gafas nasales y de los movimientos de
la pared torácica. La ausencia de sondaje urinario puede aumentar la
confortabilidad del paciente, pero es importante monitorizar la fluidoterapia y
tender a ser ligeramente restrictivos. La canalización de arteria radial no es
imprescindible, pero si se realiza se hará en el brazo contrario al que va a
ser usado para monitorizar los movimientos del paciente (es decir, se
monitorizara el lado de la cirugía). Via central tampoco es mandatoria a no ser
que se requiera por la comorbilidad del paciente. Se administra una dosis de cefazolina 2 g 30 minutos antes
de la incisión. La colocación de sonda urinaria puede ser evitada por
conllevar un mayor discomfort en el paciente despierto, pero de ser así se debe
ser ligeramente restrictivo con la fluidoterapia.
El mantenimiento de la estabilidad hemodinámica es
fundamental en estos pacientes, siendo además de especial difícil control por
la disautonomía que conlleva la mayoría de estas enfermedades, las cuales
pueden de manera repentina producir respuestas exageradas. El control
exhaustivo de la TA, especialmente la sistólica es fundamental sobre todo en la
fase de inserción de los electrodos.
2) En la mayoría de los centros para proporcional la mayor
comodidad del paciente durante el trépano se realiza con sedación profunda, hasta una
media hora antes de que la monitorización neurofisiológica comience.
El agente ideal debería no tener efecto o tenerlo reversible
en la actividad subcortical para permitir el registro sin artefactos ni
interferencias y permitir la evaluación clínica del paciente. Las áreas
cerebrales subcorticales son extremadamente sensibles a medicación Gabaérgicos.
Las drogas que más se usan son remifentanilo, midazolam,
propofol, dexmedetomidina
AGENTES
|
VENTAJAS
|
DESVENTAJAS
|
Agonistas GABA
·
BDZ
·
Propofol
|
Ansiolisis
Ampliamente usado
Vida media corta
Perfil de emergencia predecible
|
Abole el registro de
microelectrodos
Induce disquinesia
Altera el umbral de estimulación
Pueden producir agitación
paradójica
Abole temblores
Atenúa el registro
Altera umbral de registro
Modelo farmacocinético diferente
en pacientes con Parkinson (pueden requerir menores dosis)
Induce disquinesia
Puede producir estornudos
|
OPIOIDES
·
Fentanilo
·
Remifentanilo
|
Mínimo efecto sobre registro
Acción corta
|
Puede producir rigidez
Suprime los temblores
Aumenta la bradicinesia
|
α2 Agonistas
·
Dexmedetomidina
|
Efecto no Gabaérgicos
Menor efecto sobre registro
Efecto ansiolítico y analgésico
Sedación
Podría usarse durante toda la
cirugía porque no altera los síntomas del Parkinson
Mantiene estabilidad hemodinámica
Preserva el estímulo respiratorio
|
A altas dosis se suprime el
registro
Puede producir hipotensión y
bradicardia
Efecto lento en pc.
Aumento el riesgo de agitación a
altas dosis
|
La dexmedetomidina a dosis bajas (0,3-0,6 mcg/kg/h) puede
ser la mejor opción porque su mecanismo de acción no es mediado por GABA, sino
por activación de los receptores alfa adrenérgicos en el locus cerúleos por lo
que no interfiere en la neuroestimulación. Por esto, por producir mínima
depresión respiratoria, por proporcionar mayor estabilidad hemodinámica, y por
sus propiedades analgésicas puede ser el agente de elección. Además no
amortiguan los síntomas del Parkinson y la ansiolisis puede ser proporcionada
sin alterar el registro. Generalmente se prefiere evitar la dosis de carga para
evitar la HTA que se produce el bolo. La hipotensión que produce la perfusión
pude ser magnificada en pacientes con Parkinson. Se debe tener en cuenta el
efecto de rebote de la TA al suspender la perfusión.
El propofol es ampliamente usado en PC solo o en combinación
con opioides. Se sabe que produce disquinesia y abolición del temblor del Parkinson.
Puede producir confusión, alucinaciones, desinhibición en ancianos. Tiene como
efecto beneficioso su rápido inicio de acción y su corta duración.
Los opioides de corta duración son comúnmente usados como
analgésicos por sus escasos efectos sobre el registro neurofisiológico. Se debe
tener especial cuidado con el empeoramiento de la rigidez en estos pacientes.
3) La sedación debe detenerse con suficiente tiempo (15-30
min) para tener óptimas condiciones en los test de estimulación y para ello
tienen que ser agentes de vida media corta.
En algunos estudios se ha visto que manteniendo una sedación
un BIS mayor de 80 no se altera el registro, mientras que BIS inferior a 80 lo
suprimen.
Durante toda la fase con el paciente despierto se debe
mantener comunicación frecuente con el paciente motivándolo e intentando
proporcionar el mayor confort.
4) La anestesia general podría aumentar la tolerabilidad de
la cirugía en algunos pacientes que no cooperarían con la cirugía y aumentar así
la cantidad de pacientes que se beneficiarían de la técnica. Se suele reservar
para grupos específicos que tienen miedo irracional a la cirugía despierto, a
los que tienen movimientos off-drug incontrolables, y aquellos con dolor
crónico severo, distonía o coreoatetosis severa. También en la población infantil.
El mapeo y los test de estimulación son más difíciles de
analizar con anestesia general, sin embargo hay un estudio con anestesia
general mediante desflurano con buenos resultados. Otro tiene resultados
positivos con anestesia general a nivel coste-efectividad.
Se puede realizar con IOT o ML aunque en la literatura recomiendan
TET por la intensa manipulación de cabeza y cuello durante la inserción de los
cables.
Complicaciones intraoperatorias:
En total, las complicaciones intraoperatorias ocurren entre
un 12 y un 16 % de los pacientes.
- Las complicaciones respiratorias son las más preocupantes
(ocurren entre 1,6-2,2% de los pacientes) En el paciente despierto pueden
deberse a exceso de sedación o a eventos intracraneales como hemorragia,
convulsiones que produzcan un descenso del nivel de conciencia. El equipo de
vía aérea difícil debe estar preparado ya que instrumentarla con un marco
estereotáctico puede ser un gran reto. Quitarlo puede llevar tiempo, por lo que
lo más rápido puede que sea usar una mascarilla laríngea. Otras complicaciones
respiratorias son las relacionadas con la propia enfermedad: disfunción
respiratoria restrictiva, debilidad musculatura accesoria respiratoria,
obstrucción de vía aérea superior por la misma colocación de la cabeza,
disartria y apnea del sueño.
- Las complicaciones cardiovasculares pueden ser devastadoras.
HTA se asocia a un mayor riesgo de hemorragia intracerebral. Esto puede ser más
problemático en pacientes despiertos, que están nerviosos y ansiosos. Por ellos
la TA debe ser controlada antes de introducir los electrodos. Con frecuencia se
requiere usar fármacos antihipertensivos. Algunos autores recomiendan evitar
betabloqueantes por la disminución del temblor, que pueden enmascarar los
síntomas del Parkinson) por lo que serían de elección urapidilo o
nitroglicerina. La TA óptima no está bien definida, unos usan el objetivo de TAS
< 140 mmHg, o un 20% menos que la habitual del paciente. La hemorragia
intracraneal sucede entre un 0,6 - 3,3% de los pacientes. Se sospecha cuando
hay un cambio brusco del nivel de conciencia o un déficit neurológico focal. El
TAC o la RNM confirmarán el diagnóstico.
La medicación antiparkinsoniana puede producir hipotensión ortostática
que se agrava con los fármacos anestésicos, la hipovolemia perioperatoria y la
disfunción autonómica. Si es necesario se administrarán efedrina o fenilefrina.
- Las complicaciones neurológicas pueden ocurrir durante o después del proceso. Los déficits focales como debilidad de miembros o confusión pueden no necesitar intervención sobre ellos por nuestra parte. Las convulsiones se producen en un 0,8 - 4,5% de los casos y con frecuencia se dan durante la estimulación. Éstas suelen ser autolimitadas y focales por lo que la mayoría no requieren tratamiento. Pequeñas dosis de propofol o midazolam suelen ser suficiente y permiten proseguir con la cirugía. Un brusco descenso del nivel de conciencia o daño neurológico requerirá tratamiento más agresivo y rápido.
- Otras complicaciones menos frecuentes incluyen el embolismo
aéreo, aumentado en la posición semisentada y las condiciones hipovolémicas del
paciente. Durante el trépano un acceso de tos del paciente puede ser un signo
de embolismo aéreo. Otros signos son hipotensión e hipoxia inexplicable.
Postoperatorio
Es fundamental la vigilancia de las complicaciones en
reanimación. Vigilancia neurológica, control de TA, atención al estado
respiratorio y el adecuado y precoz tratamiento de las náuseas y vómitos y del
dolor. Se debe reintroducir el tratamiento antiparkinsoniano tan pronto como se
inicie la tolerancia oral
A nivel postoperatorio se derivan en su mayor parte de la
morbilidad previa del paciente (broncoaspiración, hipotensión…) y del riesgo de
hemorragia intraparenquimatosa tras la manipulación del tejido cerebral. Es más
frecuente en procedimientos bilaterales. El retraso en su diagnóstico puede
conllevar consecuencias fatales. La mortalidad es de 0,4 % y morbilidad
transitoria de 0,6%. La morbilidad permanente del 1%.
Hemorragia cerebral
Es la complicación más temida en el postoperatorio, cursando
con una morbilidad importante e incluso la potencial muerte del paciente. Puede
ser intracerebral, intraventricular, subdural, subaracnoidea y epidural.
El delirio postoperatorio puede ocurrir tras la inserción de
los electrodos. Su manejo implica analizar posibles causas (infección urinaria,
hemorragia, medicación etc.) el tratamiento se realiza con bloqueadores
selectivos de la dopamina (clozapina, quetiapina) mejor que los no selectivos
(olanzapina, haloperidol)
Protocolo Fast-Track
La estancia de 24 horas en una unidad de recuperación post-anestésica
es una estrategia común tras la cirugía de estimulación profunda. Según los
últimos estudios, la mayoría de los eventos postoperatorios se producen en las
primeras 6h, por lo que es seguro y rentable tener protocolos Fast-Track, en
los que los pacientes sean dados de alta a planta de modo precoz.
Ana Carmona Bonet
