Consideraciones anestésicas de la paciente en período de lactancia

La evidencia y bibliografía es escasa, y probablemente por ser un tema complejo desde el punto de vista bioético nunca se realicen ensayos clínicos de calidad para demostrar las afirmaciones y posiciones que han surgido basadas en experimentos en animales y en farmacología y fisiología.

Tras una breve revisión de la literatura al respecto a continuación plasmo mis conclusiones muy resumidas para realizar anestesia con calidad y seguridad en la mujer lactante.

El riesgo de los fármacos que potencialmente pueden pasar a la leche durante el acto anestésico y el postoperatorio es el de producir sedación y apnea en el niño.

En principio si se evitan ciertos fármacos (meperidina, codeína y ketamina, esta última porque no hay estudios y nadie la usa en mujeres lactantes) una mujer lactante puede reiniciar la lactancia al recuperar un nivel de conciencia adecuada sin tener que descartar leche. Minetras más grande el niño menor riesgo.

¿Cuando descartar la leche?

Si el bebé es un neonato, o es frágil o con antecedentes de apnea, considerar descartar leche durante 12-24 horas. También tras cirugía plástica donde se usen grandes cantidades de Anestésicos locales.

Consideraciones de los fármacos habituales

Hipnóticos: Propofol y los halogenados parecen ser seguros y si pasan a la leche lo hacen en cantidades muy pequeñas. La ketamina no tiene nigún estudio por lo cual se debe evitar

Relajantes musculares: no hay estudios pero parecen seguros. Rocuronio + bridion es una buena opción. La neostigmina podría producir cólicos en neonatos. Ojo al usarla para revertir

Analgésicos introperatorio: Remifentanilo y fentanilo son los de elección ya que tienen una vida media corta y pasan muy poco a la leche

Analgesia postoperatoria: La morfina es el analgésico opioide postoperatorio de elección ya que el transporte a la leche es muy bajo y tiene muy mala biodisponibilidad oral. Evitar la meperidina y la codeína.

Imagen resumen (1):

Lectura recomendada:

1)       Wanderer JP, Rathmell JP. Anesthesia & breastfeeding: more often than not, they are compatible. Anesthesiology: The Journal of the American Society of Anesthesiologists. 2017 Oct 1;127(4):A15-.

2)     Cobb B, Liu R, Valentine E, Onuoha O. Breastfeeding after anesthesia: a review for anesthesia providers regarding the transfer of medications into breast milk. Translational perioperative and pain medicine. 2015;1(2):1.

¿Por qué Anestesia en La Princesa?

A continuación colgamos un documento informativo dirigido a estudiantes de Medicina y futuros MIR en el que describimos cómo es la Residencia de Anestesiología y Reanimación en nuestro Hospital y que ventajas tiene el elegir a La Princesa.

Descarga el documento informativo: ¿Por qué Anestesia en La Princesa?


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Actualización en el manejo perioperatorio del paciente politraumatizado (Guías alemanas 2018)

A continuación exponemos algunos de los puntos que consideramos más importantes en el manejo perioperatorio del paciente politraumatizado según las guías publicadas por la German Trauma Society en 2018, en el manejo de la vía aérea, la fluidoterapia y el manejo del traumatismo torácico.

Guías alemanas 2018 Sistema de recomendación: 

Grado de Recomendación (GoR):

- A = Se “tiene” que hacer (“Must” en inglés)

- B = Se “debe” hacer (“Should” en inglés)

- 0 = “no está claro” o “se puede considerar”

- GPP = “Good clínical practice” Representa el estándar clínico de tratamiento cuando no hay evidencia disponible.

Manejo de la vía aérea:

- GoR A:

    - SpO2 < 90% a pesar de oxígeno suplementario, si se ha descartado previamente neumotórax a tensión

    - TCE severo (Glasgow < 9)

    - Inestabilidad hemodinámica asociada al trauma TAS <90 mmHg (Ajustado a la edad en niños)

    - Trauma torácico severo con insuficiencia respiratoria (FR > 29 RPM ajustada por edad en niños)

- GoR B:

    - Se debe realiza estabilización manual en línea retirando previamente la inmovilización cervical (collarín) para realizar la intubación orotraqueal.

Inducción anestésica:

- Evitar etomidato. Ketamina (1-2 mg/kg IV) es una buena alternativa (GoR B).

Etomidato se asocia a insuficiencia suprarrenal en estos pacientes, además de mayor shock hipovolémico, mayor necesidad de vasopresores, coagulopatía, días de VM y de ingreso en UCI, incluso tras una dosis única.

Fluidoterapia:

Previo a iniciar el tratamiento del shock hemorrágico, se debe descartar primero shock obstructivo.

-GoR A:

    - No administrar Suero salino fisiológico.

    - No usar albúmina en el reemplazo de volumen prehospitalario.

- GoR B:

    - Usar cristaloides isotónicos balanceados.

    - Evitar la resucitación agresiva. En el paciente con sangrado incontrolable se debe administrar líquidos de forma reducida para mantener estabilidad hemodinámica mínima sin incrementar el sangrado.

La “resucitación hipotensa” se ha asociado a menor mortalidad postoperatoria precoz, disminución de la incidencia de coagulopatía, y menor mortalidad asociada a la coagulopatía. La TA óptima permanece controvertida, sin embargo una aproximación razonable parece ser usar el objetivo de TAS < 100 mmHg y TAM entre 50-60 mmHg.

    - En pacientes con TCE severo se debe realizar fluidoterapia con el objetivo de conseguir TA normal.

    - Usar cristaloides para el reemplazo de volumen. Las revisiones sistemáticas siguen concluyendo que los coloides no presentan ningún beneficio frente a cristaloides en la resucitación del paciente traumatizado.

- GoR 0:

    - No administrar líquidos si no hay evidencia de depleción de volumen.

    - Evitar le Ringer lactato, en su lugar considerar Ringer acetato o malato.

Traumatismo torácico:

- GoR A:

    - El neumotórax a tensión es la causa traumática reversible de parada cardiaca en el ámbito prehospitalario.

    - Si existe sospecha clínica de neumotórax a tensión se debe descomprimir inmediatamente

    - Si no puede descartarse trauma torácico, se deben realizar estudios radiológicos diagnósticos en urgencias.

    - Herida penetrante de tórax que genere inestabilidad hemodinámica se le debe realizar toracotomía exploradora.

- GoR B:

     - El neumotórax a tensión se debe descomprimir inicialmente con aguja. La toracostomía quirúrgica con o sin colocación de tubo de tórax se debe realizar tras la descompresión inicial.

    - Neumotórax diagnosticado mediante auscultación debe ser observado inicialmente en pacientes en respiración espontánea; mientras que debe ser descomprimido en pacientes con ventilación mecánica.

    - Usar tubos de tórax entre 24-32 French. No hay evidencia de beneficio con tubos de mayor diámetro en pacientes traumáticos.

    - En caso de cirugía se deberá conservar la mayor cantidad de parénquima pulmonar posible.

    - En caso de rotura de la aórtica torácica, se deberá realizar reparación endovascular con prótesis si es técnicamente posible. Hasta que se reconstruya la aorta o en casos de manejo conservador mantener la presión sistólica entre 90-120 mmHg.

- GPP:

    - En pacientes hemodinamicamente inestables con traumatismo torácico se debe realizar eFAST para descartar taponamiento pericárdico.

- GoR 0:

    - El tratamiento quirúrgico mediante toracotomía se puede realizar con pérdida de sangre inicial > 1500 ml a través del tubo de tórax o con sangrado continuo > 250 ml/h por más de 4 horas.

Bibliografía:

- "Level 3 guideline on the treatment of patients with severe/multiple injuries: AWMF Register-Nr. 012/019." European journal of trauma and emergency surgery (2018): 1-269.