Patrón WPW:
intervalo PR corto (< 0,12), onda de preexcitación delta y QRS ancho. Si los
pacientes con este patrón presentan síntomas entonces se les considera Síndrome
de WPW.
El patrón WPW tiene una
incidencia de 0,13 – 0,25% de la población en USA. El 1% de los que presentan
patrón WPW tienen el síndrome.
En el perioperatorio,
nauseas, arcadas, vómitos, hipotermia, bloqueo simpático (por anestesia
regional), embarazo, neumoperitoneo (laparoscopia), laringoscopia, hiperventilación,
y medicación colinérgica (Reversores de la relajación neuromuscular) pueden acentuar
la conducción a través de la VA y/o la propagación de arritmias.
La onda delta y el
ensanchamiento del QRS ocurren cuando el impulso eléctrico llega a los
ventrículos por ambas vías. Esto produce una “fusión” de la activación
ventricular entre el estímulo de la VA accesoria (más rápido) y el estímulo del
NAV (más lento). Esta fusión es la que se observa en el electro cómo la onda
delta.
Mientras más cerca se en
encuentre la VA del nodo sinusal, más corto será el intervalo PR y más visible
será la onda delta. Si el nodo sinusal se encuentra alejado de la VA ocurrirá
el fenómeno contrario. Sin embargo presentar onda delta pequeña o ausente no
significa que la patología sea más leve o que no exista VA.
Presentación:
La taquicardia (TQ) en
estos pacientes se presenta en un 80% como arritmias de reentrada auriculoventricular
(ortodrómica y antidrómica) y 20% como FA o Flutter. Ver tabla.
Clínicamente el paciente puede
presentar: palpitaciones, mareo, síncope, dolor torácico o parada cardiaca.
En
la taquicardia ortodrómica: la despolarización y repolarización
son normales y no hay preexcitación. El QRS puede ser ancho en caso de bloqueo
de rama.
En
la antidrómica si solo hay una VA, si se bloquea el NAV se interrumpe la
taquicardia, ya que el período refractario de este vale en cualquier dirección.
El problema es que si existen 2 o más VA (lo que es posible) al bloquear el NAV
la taquicardia solo pasaría por las VA pudiendo alcanzar frecuencias de 250
LPM. En el EKG las antidrómicas se presentan como taquicardias regulares de QRS
ancho que no se pueden distinguir de la TV.
En
la FA y el Flutter los estímulos de las aurículas se trasmiten al ventrículo
por medio de la VA. La frecuencia ventricular estará determinada por la
refractariedad de la VA. En el caso que sea 1:1 la frecuencia puede llegar e
300 LPM siendo una situación que compromete la vida del paciente. Los QRS
pueden ser anchos o estrechos dependiendo también del periodo refractario de la
VA. Si es corto el QRS será ancho al pasar preferentemente por la VA, si el
periodo refractario es largo el impulso pasará preferentemente por el NAV
presentando QRS estrecho.
Manejo cardiológico del WPW:
Tanto la ablación por radiofrecuencia
como la ablación quirúrgica de la VA tienen una tasa de curación cercana al
100%. Los pacientes que toman medicación antiarrítmica como tratamiento deben
mantenerla en el perioperatorio e incluso tomarla la mañana de la cirugía. Si
se detecta un paciente en la consulta preanestésica con un patrón de WPW no
conocido debería ser valorado por un cardiólogo antes de la cirugía.
Consideraciones farmacológicas:
La mayoría de los fármacos
habituales usados en anestesia son seguros. A continuación comentaremos las excepciones
así como aquellos fármacos que su perfil son de elección para evitar la
aparición de arritmias en el perioperatorio. En general todo fármaco que tenga
efecto simpaticomimético debe ser usado con precaución o evitado.
Evitar:
- Halotano: produce
sensibilización a las catecolaminas y es proarrítmico
- Atracurio: produce
liberación de histamina
- Succinilcolina, Neostigmina:
incrementa el tono vagal. Usar con precaución.
- Ketamina:
simpaticomimético, aunque es posible que sea seguro, usar otra alternativa
- Atropina, efedrina, metoclopramida,
meperidina, anestésico local con adrenalina: induce taquicardia, usar con
precaución
- Oxitocina: usar con
precaución.
De elección:
- Fenilefrina, droperidol:
pueden tener efecto antiarrítmico
- Sevoflurano: suprime la
conducción de la vía accesoria y prolonga el periodo refractario.
Manejo perioperatorio del WPW en caso de taquicardia:
En línea general:
- Si la TQ tiene QRS estrecho (ortodrómica)
bloquear el nodo AV. El fármaco de elección es la adenosina, aunque primero se
puede intentar dar masaje carotídeo si no hay contraindicación.
- Si la TQ es de QRS ancho
(antidrómica, FA, Flutter) no usar fármacos que bloqueen el NAV. De
elección procainamida. Si no está disponible amiodarona ya que es un fármaco
que bloquea las VA además del NAV
- Si el paciente está inestable
cardioversión sincronizada.
Arritmia/Presentación
(Prevalencia)
|
Conducción
|
EKG
|
Terapia
|
Taquicardia auriculoventricular
ortodrómica
(76%)
|
Anterógrada (baja por)
NAV
Retrógrada (sube por )
vía accesoria
|
Regular, QRS estrecho
(salvo en bloqueo de rama asociado)
|
1) Masaje carotídeo, maniobra de Valsalva
2) Adenosina (6, 12, 12 mg cada 1-2 minutos)
3) Verapamilo (5 mg cada 2-3 minutos hasta un máximo de 15
mg)
4) Procainamida 10 mg/kg en 10 minutos, máximo 15 mg/kg en 30
minutos
|
Taquicardia auriculoventricular
antidrómica
(4%)
|
Anterógrada (baja por)
vía accesoria
Retrógrada (sube por)
NAV
|
Regular QRS ancho
|
1) Procainamida 10 mg/kg en 10 minutos, máximo 15 mg/kg en 30
minutos
2) Amiodarona 300 mg en 10 minutos, luego perfusión de 900 mg
para 24 horas.
|
Fibrilación auricular
(15%, Flutter 5%)
|
Anterógrada (baja por)
NAV y vía accesoria dependiendo del período de refractariedad de la vía
accesoria
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Irregular QRS estrecho o
ancho
|
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Arritmia indeterminada
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Variable
|
Variable
|
|
Arritmia inestable
|
Variable
|
Variable
|
Cardioversión
sincronizada (50-200 J bifásico) o
Desfibrilación (200 J bifásico). RCP si precisa
|
Lectura recomendada:
- Bengali R, Wellens HJ, Jiang Y. Perioperative management of the
Wolff-Parkinson-White syndrome. Journal ofcardiothoracic and vascular anesthesia. 2014 Oct 1;28(5):1375-86.
