Fin de año : ser un buen médico

Hay ocasiones en que nosotros mismos , como personas o como grupo ,  no somos capaces de expresar claramente nuestras ideas y objetivos , ni siquiera de definirnos  . Y casualmente  encontramos a otros que lo hacen mejor que nosotros sin apenas conocernos .

Este es el caso .

Para acabar el año os hacemos un regalo , que además lleva implícito el espíritu que anima a este curso de Medicina Perioperatoria desde sus inicios y ahora que parece que todo se tambalea , aún más .

Es la carta , encontrada por casualidad en un aula de nuestro hospital de La Princesa  , que el Profesor de Farmacología Clínica de la Universidad Autónoma de Madrid  Antonio García García dirigió a sus alumnos del hospital hace poco más de un més al acabar su asignatura .
Esperamos que la disfrutéis , que os anime en este comienzo de año , y de alguna manera os recuerde porqué estamos aquí , y cual debería ser nuestro camino , a pesar de " las piedras " que encontremos en nuestro recorrido .

Haciendo click en la carta la leerás aún mejor .

Microtalleres : ¿QUÉ ES UN FLUID CHALLENGE?

Artículo realizado por Raquel Rojas Giraldo

Si habéis leído el programa en pdf , os habrá llamado la atención los microtalleres . Durante todo el curso se realizarán microtalleres específicos sobre asuntos de gran interés en la práctica diaria , condensados en 15-20 minutos , “ perlas clínicas “ .

Pronto estará disponible la lista de microtalleres . Sobre ellos realizaremos también entras en este blog .

Comenzamos con una entrada sobre uno de los microtalelres que se realizarán durante el curso “ Fluid challenge ( prueba de volumen ) o como saber cuando necesita fluidos mi paciente “ .

El fluid challenge o prueba de volumen se usa para el correcto manejo de los fluidos en muchos pacientes críticos y en cirugía electiva. El principio en el que se basa dicha prueba es que dando una pequeña cantidad de líquido (cristaloide o coloide) en un corto período de tiempo, el clínico puede calcular de manera aproximada el estado de precarga del paciente. Se trata de un método para identificar aquellos pacientes que probablemente se beneficiarían de un incremento de volumen intravascular y de continuar la resucitación con volumen.

Un gasto cardíaco y tensión arterial inadecuados, reducen el trasporte de oxígeno por debajo del nivel de requerimientos necesarios, y pueden resultar en disfunción orgánica.

La ventaja que presenta este test es que usando una pequeña cantidad de fluido, podemos saber si el paciente se beneficiará de continuar la resucitación (respondedor) o no (no respondedor), sin incrementar el riesgo de sobrecarga de volumen ( lo cual se ha asociado a peor pronóstico).

Según la ley de Frank Starling la fuerza de contracción miocárdica es directamente proporcional a la longitud de la fibra muscular (hasta un punto). El término precarga hace referencia a la longitud del sarcómero miocárdico justo antes de la contracción. El volumen sistólico está determinado por la precarga, postcarga, contractilidad y frecuencia cardíaca. El retorno venoso es el determinante más importante en el gasto cardíaco.

GASTO CARDÍACO (GC)= VOL SISTÓLICO X FRECUENCIA CARDÍACA

El punto principal a recordar es que la prueba de volumen debe ser de una cuantía suficiente para alargar la fibra miocárdica. Sólo entonces la ley de Frank Starling se cumplirá y aumentará el volumen sistólico. Distintos corazones en distintas fases de la curva de Frank Starling responderán de manera diferente, pero si el volumen del ventrículo al final de la diástole no ha aumentado lo suficiente, no tendremos la respuesta deseada, produciéndose un falso negativo.

¿CUÁNDO?

Cuando tengamos la intención de corregir la hipoperfusión tisular mediante el aumento de volumen sistólico (VS) y del gasto cardíaco (GC).

Normalmente el primer paso para aumentar el GC se basa en aumentar la precarga. Un incremento del 10-15 % en el GC se considera una respuesta positiva a la prueba de volumen.

¿CÓMO?

Precisaremos por tanto de un monitor de GC. Actualmente tenemos monitores menos invasivos que el catéter de arteria pulmonar. La característica más importante de estos aparatos en este caso será que sea capaz de medir pequeños cambios de VS en un corto periodo de tiempo. La administración del fluido tiene que ser lo suficientemente rápida como para estirar la fibra muscular del ventrículo y aumentar el VS (antes de que el fluido difunda al intersticio).

Se consideran aptos para hacer esta prueba pequeños bolos de cristaloides o, preferentemente, coloides (250 ml o 3 ml/kg) administrados en un periodo de 5-10 minutos.

PUNTOS CLAVE

1. La prueba de volumen identifica y trata simultáneamente a los pacientes con depleción de volumen para intentar optimizar la perfusión tisular.

2.  La administración de fluidos siguiendo un protocolo de prueba de volumen evita la sobrecarga innecesaria de líquido y puede, por tanto, mejorar el pronóstico en pacientes críticos y de cirugía electiva.

3. La monitorización del gasto cardíaco es la mejor opción para ver la respuesta a la prueba de volumen.

4. Usaremos 250 ml o 3ml/kg de coloide fundamentalmente, en 5-10 min.

5. Un incremento del 10-15 % en el GC se considera una respuesta positiva a la prueba de volumen.

Bibliografía

1.Cecconi M, Parsons AK, Rhodes What is a fluid challenge?. Curr Opin Crit Care. 2011 Jun;17(3):290-5. 

2.G. Della Rocca, L. Pompei. Goal-directed therapy in anesthesia: any clinical impact or just a fashion?  . Minerva medica. Vol 77. 2011. 

3.Vincent Jean-Louis ,Weil Max Harry.   Fluid challenge revisited.  Critical Care Medicine. Número: Volume 34(5), May 2006, pp 1333-1337

Source

CANDIDIASIS Y CANDIDEMIA ¿QUÉ HACER CON ESOS HONGOS?

Artículo escrito por Meritxell Sierra Silvestre, H.U. del Henares.

En los últimos años la prevención de infecciones relacionadas con catéter y con hongos, su prevención y tratamiento, han sido temas de interés creciente (bacteriemia zero¹, aparición de nuevos antifúngicos,…)

Por ello, la mañana del viernes la dedicaremos a la infección, especialmente interesante la charla de Taccone: "An overview about fungi in critical care. From candida score to treatment, pre-emptive and prophilactic.”

El objetivo de esta entrada es hacer un repaso básico, centrándonos en las infecciones por Candida spp.

²  La presencia de Candida en un cultivo de catéter, ¿es infección?

Las Guías sobre Infección Relacionada con Catéter del 2009 de la Sociedad Americana² definen:

• Enfermedad fúngica invasora (Candidiasis)
• Infección grave, amenazante para la vida, localización profunda,  sistémica, diseminada o visceral.
• Necesita presencia de Candida en cultivos de tejidos no contiguos (diseminación hematógena)

•  Candidemia (candidiasis hematógena)
•  Al menos un hemocultivo positivo para Candida.

²  ¿Cómo diagnosticamos la candidemia?

• Cultivos: antes del tratamiento antibiótico con desinfección adecuada de piel (recomendación A-I)
•  Muestras de 2 localizaciones distintas: del catéter y de nueva punción (recomendación A-II)
• Diagnóstico definitivo: crecimiento del mismo microorganismo al menos en un cultivo de sangre periférica y en otro de punta de catéter (recomendación A-I)
• Criterios de colonización. (Recomendación A-I):
• Crecimiento en cultivo, de un segmento de 5 cm de la punta de catéter:
•  Semicuantitativo (roll-plate): >15 UFC.
• Cuantitativo (sonicación): >100 UFC.
• Infección  intravascular relacionada con catéter. (Recomendación A-II)
• Crecimiento 3 veces mayor de una colonia en catéter que en vía periférica (medios cuantitativos).
• Crecimiento en muestra de catéter, al menos 2 horas antes que en vía periférica.
• No cultivar catéteres retirados de forma rutinaria, sólo si sospechamos infección (recomendación A-II) 

 

 ²  ¿Cuándo retiramos un catéter con cultivo positivo?

•  Catéter de corta permanencia
• Siempre si: dolor, induración, eritema o exudado (recomendación A-I)
• Si candidemia es secundaria a BGN, S. aureus, hongos y/o micobacterias (recomendación A-II)
• Catéteres de larga permanencia
• Si candidemia se asocia a: sepsis severa, tromboflebitis supurativa, endocarditis, infección intravascular que dura más de 72 horas tras inicio de tratamiento adecuado y/o secundaria a S. aureus, enterococos, hongos y/o micobacterias (recomendación A-II)
•  Infección relacionada con catéter no complicada:
• Retirar si infección por: S. aureus, P. aeruginosa, Bacillus species, Micrococcus species, Propionibacteria, hongos y/o micobacterias.
• No retirar si: acceso limitado para colocación de nuevos catéteres o necesidad de estos catéteres para sobrevivir; intentar tratamiento sistémico y local cerrando el catéter (recomendación B-II). Si se resuelven síntomas en 2-3 días tras inicio de tratamiento y no hay enfermedad metastásica, el catéter infectado se cambiará con guía (recomendación B-II)

 

²  ¿Cómo la tratamos (adultos)?

Las Guías para el Manejo de la Candidiasis, del 2009 de la Sociedad Americana³, proponen:

• Terapia inicial (recomendación A-I):
• Fluconazol (dosis carga 800 mg, después 400 mg/24h)
•  Equinocandinas:
• Anidulafungina (200 mg, después 100 mg/24h)
• Caspofungina (dosis carga 70 mg, después 50 mg/24h)
• Micafungina (100 mg/24h)
• Equinocandina: enfermedad moderada y/o severa o si tratamiento reciente con azoles (recomendación A-III)
• Fluconazol: pacientes menos críticos y sin tratamiento reciente con azoles (recomendación A-III)
• Paso de equinocandina a fluconazol: gérmenes sensibles a fluconazol (ej. C. albicans), clínicamente estables (recomendación A-II)
• Infección por C. glabrata:
• Equinocandina (recomendación B-III).
• Continuar con azoles hasta completar tratamiento: pacientes que inicialmente reciban fluconazol o voriconazol, con mejora clínica y resultados negativos en cultivos posteriores, (recomendación B-III)
•  Infección por C. parapsilosis:
• Fluconazol (recomendación B-III)
• Continuar con equinocandinas hasta completar tratamiento: pacientes que inicialmente reciban equinocandinas, con mejora clínica y resultados negativos en cultivos posteriores, (recomendación B-III)
•  Anfotericina B:
• Dosis 0.5–1.0 mg/kg/24h: alternativa en intolerancia o disponibilidad limitada de otros antifúngicos (recomendación A-I).
• Paso de anfotericina a fluconazol: gérmenes sensibles a fluconazol, clínicamente estables (recomendación A-I).
• Voriconazol:
• Dosis: las 2 primeras de 400 mg/12h, después 200 mg/12h, efectivas en candidemia (recomendación A-I)
• Seguimiento de tratamiento oral en casos seleccionados de candidiasis por C. Krusei sensible a voriconazol o C. glabrata (recomendación B-III)

²  ¿Cuánto tiempo tratamos?

• Candidemia sin complicaciones por diseminación: 14 días tras cultivos negativos para Candida y mejoría de los síntomas atribuidos a la candidemia (recomendación A-III)

BIBLIOGRAFÍA

1.  Pronovost P, Needham D, et al. An Intervention to Decrease Catheter-Related Bloodstream Infections in the ICU. NEJM 2006: 355;26:2725-2732.

2.  Mermel LA, Allon M, et al. Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Intravascular Catheter-Related Infection:: 2009 Update by the Infectious Diseases Society of America. CID July 2009:49;1-45.

3. Pappas PG, Kauffman CA, et al. Clinical Practice Guidelines for the Management of Candidiasis: 2009 Update by the Infectious Diseases Society of America. CID 2009:48;503-535.

PROTOCOLO HEMORRAGIA MASIVA

 

Artículo escrito por Diana Parrado López. H.U. La Princesa

Ya queda menos para el curso de Medicina Perioperatoria, este año cargado de novedades interesantes entre las que podéis encontrar una mesa redonda sobre Hemorragia Masiva. Se trata de una entidad clínica urgente y grave con la que podemos encontrarnos fácilmente en nuestro día a día (obstetricia, cardiovascular, trauma, digestivo,etc.) y que a menudo transcurre de forma desorganizada y puede llevarnos a errores en su manejo. El abordaje de una hemorragia masiva requiere un trabajo en equipo, rápido, coordinado y multidisciplinar. De ahí la necesidad de disponer de un protocolo que nos permita una comunicación efectiva entre el área de cuidado del paciente y el banco de sangre, optimizar la administración de hemoderivados y fármacos disponibles para mitigar la famosa “triada letal”: hipotermia, acidosis y coagulopatía, así como un algoritmo de tratamiento estandarizado para evitar errores de actuación a favor de la seguridad de nuestros pacientes. En nuestro hospital hemos diseñado un protocolo de hemorragia masiva con unas pautas de actuación basadas en las recomendaciones de las últimas guías (publicadas en 2010): “Management of bleeding following major trauma” publicadas en Critical Care y “Blood transfusión and the anaesthetist: management of massive haemorrhage” publicadas en Anaesthesia. Muchas de las recomendaciones de estas guías se basan en la experiencia militar en el campo de batalla, donde encontramos gran parte de los estudios publicados sobre este tema. Así que no os perdáis el viernes 17 de febrero por la tarde la charla del teniente coronel del ejército inglés Richard Scott Frazer, sobre su experiencia y las últimas tendencias en el abordaje de la hemorragia masiva.

  

Anafilaxia : a propósito de una Sesión General del H.U.P .

Artículo escrito por Jesús Nieves .

Uno de los temas que se trataran en el curso CMP , el sábado por la mañana , son  las alergias a la anestesia , cuya reacción más temida es el shock anafiláctico .

 El pasado 25 de noviembre de 2011 el servicio de Alergología del Hospital La Princesa estuvo al frente de la sesión general realizando un excelente repaso del diagnóstico y tratamiento de la anafilaxia. 
Aprovechamos esa estupenda sesión para hacer un breve repaso de cara al curso .

A continuación resumimos los puntos que consideramos más importante recordar en todo momento:

- Los síntomas más precoces y frecuentes son los dermatológicos, hasta el 90% de las anafilaxias. Sin embargo en el 10% de los casos no se manifiestan.

- Existen tres tipos de anafilaxia: 

     * Monofásica: la más común, en la que los síntomas aparecen tras la exposición y desaparece en minutos

     * Bifásica: menos común que la anterior en la que en un período de 1 a 8 horas tras la desaparición de los síntomas estos vuelven a aparecer sin que el paciente haya sido expuesto nuevamente al antígeno (por lo cual es prudente observar de cerca al paciente hasta 12 horas después de una reacción anafiláctica)

     * Persistente: por suerte la menos común, donde los síntomas pueden persistir 12 horas o más.

- En caso de encontrarnos con una reacción anafiláctica en quirófano o en REA podemos extraer sangre del paciente en un tubo de bioquímica y solicitar al laboratorio central recuento de "Triptasa" (enzima liberada por los mastocitos) de lunes a viernes de 8 a 3 PM. Fuera de este horario se debe congelar la muestra hasta el día siguiente para procesarla. La triptasa tiene un pico en sangre a los 45-60 minutos tras la aparición de síntomas y permanece elevada por 12-16 horas, por el contrario, la histamina tiene un pico muy rápido (15 min) y desaparece en muy pocas horas.

- Debemos avisar al médico responsable del paciente en la planta para que al darle el alta lo cite a la consulta de alergia  para que puedan realizarle los estudios necesarios para descubrir la etiología de la anafilaxia.

- Con respecto al tratamiento además de los antihistamínicos y corticoides, hay que administrar rápidamente la adrenalina por vía intramuscular (IM) en una dosis de 0,3 a 0,5 mg. Esta dosis se puede repetir cada 5 a 15 min de ser necesario. También se puede poner en perfusión IV diluyendo 1 ampolla en 100 ml de SSF con una perfusión de 30-100 ml/hora titulando según respuesta clínica y efectos secundarios. Hicieron mucho énfasis sobre poner siempre la adrenalina, porque hay estudios que demuestran que en casi todos los casos fatales de anafilaxia la adrenalina se ponía muy tarde (una vez afectada la vía aérea) o no se había puesto.

- Con respecto a la adrenalina también recordaron que debemos tener presente el hecho que el paciente tome antidepresivos tricíclicos o inhibidores de la MAO ya que como sabemos estos fármacos pueden potenciar los efectos de la adrenalina, así como tener en cuenta si toma betabloqueantes porque el efecto de la adrenalina se puede ver reducido.

Para terminar dejamos un link de la Sociedad Española de Alergología e Inmunología Clínica (SEAIC) del que pueden descargar la guía GALAXIA de Anafilaxia 2009. http://www.seaic.org/profesionales/galaxia

Mike Grocott

Artículo por Fernando Ramasco .
En el curso de este año podemos contar con la interesantísima presencia de Michael Grocott  , después de intentarlo en un par de ocasiones en cursos anteriores .

Mike Grocott  trabaja  en cuidados intensivos en los hospitales de la Universidad de Southampton   , también desarrolla parte de su labor en la Barts and The London School of Medicine ( Quuen Mary´s University of London )  , y es director del CASE  ( Centre for Altitude Space and Extreme Environment Medicine ) .
Mike ha hecho 11 expediciones a picos de gran altitud del Himalaya y sudamérica con expediciones de investigación médica .
La más conocida , y muy famosa en Inglaterra y Europa fue en el año 2007 , la  Caudwell Xtreme  Everest , en la que un equipo de más de 20 médicos , en su mayoría anestesiólogos dedicados a cuidados intensivos , realizó multitud de experimentos e investigaciones sobre fisiología cardiopulmonar , llegando a coronar la cumbre del Everest .
A la cumbre llegaron cuatro de ellos y sacaron gases sanguineos sin oxígeno suplementario . Su saturación era del 54 % , su media de PO2 arterial era de 27 mmHg , y el que menos tenía era ¡ 19 mmHg ¡.
De esa expedición han salido numerosos artículos con aplicación a pie de cama . Son interesantes las reflexiones que el grupo hace con Mike Grocott a la cabeza sobre  cuanto oxígeno necesitamos en realidad en situaciones críticas . Cómo ellos describen , a pesar de esas saturaciones bajas en la cumbre , su contenido arterial de oxígeno era normal , debido al aumento de hemoglobina secundario a la aclimatación , y al aumento del gasto cardiaco . Sus preguntas son ¿ Cuánto oxígeno es suficiente ? ¿ Es necesario el oxígeno suplementario en nuestros pacientes ? Preguntas polémicas sin duda . ( 1) ( 2) .

Por otro lado Mike Grocott ha estudiado en profundidad los factores de riesgo del paciente quirúrgico . Cada año se operan en el mundo 230 millones de personas  , con una mortalidad del 0,4 % , y una morbilidad del 3 al 17 % . Sacad la calculadora , y os daréis cuenta de lo espeluznante de la cifras . Según Grocott fallamos en detectar a los pacientes de alto riesgo y por tanto en colocarlos en un nivel adecuado de cuidados perioperatorios . Ha analizado los problemas de la interacción entre las estructuras de las organizaciones sanitarias , y los procesos y resultados  ( es interesante saber que al parecer tiene peores resultados operarse un viernes por la tarde que un lunes o un miércoles por la mañana ) ; la influencia de la distribución de los recursos en los resultados ; la relación entre los factores y posibles marcadores de riesgo ( scores , capacidad funcional , marcadores biológicos de inflamación o ProBNP ) en los resultados ; o de manera muy interesante la calidad y desatención a la cirugía ortopédica . ( 3) (4).
También Mike Grocott , y este sería el tercer gran tema de su interés , ha reflexionado sobre la importancia de la fluidoterapia perioperatoria , la inacabable polémica entre cristaloides y coloides , las diferentes estrategias para la fluidoterapia perioperatoria ( siendo más favorable a una estrategia dirigida por objetivos que a una restrictiva sin más ) . (5) (6)
Todos estos temas saldrán sin duda durante la tarde del jueves del curso y esperamos aprovechar ese tiempo entre todos para sacar alguna luz o alguna iniciativa interesante .
Por último os dejamos con un video en el que  Mike Grocott ( sin barba ) describe mediante imágenes impactantes y de manera amena , los beneficios para la medicina de su expedición al Everest .

Bibliografía :
1. Crit Care. 2007;11(1):203.High-altitude physiology and pathophysiology: implications and relevance for intensive care medicine.Grocott M, Montgomery H, Vercueil A. ( pubmed ) 
2.N Engl J Med. 2009 Jan 8;360(2):140-9.Arterial blood gases and oxygen content in climbers on Mount Everest. Grocott MP, Martin DS, Levett DZ, McMorrow R, Windsor J, Montgomery HE; Caudwell Xtreme Everest Research Group. ( pubmed )
3.Anesth Analg. 2011 Apr;112(4):891-901. Epub 2010 May 21.High-risk surgery: epidemiology and outcomes.Moonesinghe SR, Mythen MG, Grocott MP. ( pubmed)
4.Br J Anaesth. 2010 Dec;105(6):744-52. Epub 2010 Sep 28.Revised cardiac risk index and postoperative morbidity after elective orthopaedic surgery: a prospective cohort study.Ackland GL, Harris S, Ziabari Y, Grocott M, Mythen M; SOuRCe Investigators.(pubmed)
5.Anesth Analg. 2005 Apr;100(4):1093-106.Perioperative fluid management and clinical outcomes in adults.Grocott MP, Mythen MG, Gan TJ. (pubmed)
6.Br J Hosp Med (Lond). 2011 Jun;72(6):306-7.Fluid resuscitation 'post Boldt': throwing out the baby with the bathwater?Grocott MP, Gan TJ.(pubmed)