Microtalleres : ¿QUÉ ES UN FLUID CHALLENGE?

Artículo realizado por Raquel Rojas Giraldo

Si habéis leído el programa en pdf , os habrá llamado la atención los microtalleres . Durante todo el curso se realizarán microtalleres específicos sobre asuntos de gran interés en la práctica diaria , condensados en 15-20 minutos , “ perlas clínicas “ .

Pronto estará disponible la lista de microtalleres . Sobre ellos realizaremos también entras en este blog .

Comenzamos con una entrada sobre uno de los microtalelres que se realizarán durante el curso “ Fluid challenge ( prueba de volumen ) o como saber cuando necesita fluidos mi paciente “ .

El fluid challenge o prueba de volumen se usa para el correcto manejo de los fluidos en muchos pacientes críticos y en cirugía electiva. El principio en el que se basa dicha prueba es que dando una pequeña cantidad de líquido (cristaloide o coloide) en un corto período de tiempo, el clínico puede calcular de manera aproximada el estado de precarga del paciente. Se trata de un método para identificar aquellos pacientes que probablemente se beneficiarían de un incremento de volumen intravascular y de continuar la resucitación con volumen.

Un gasto cardíaco y tensión arterial inadecuados, reducen el trasporte de oxígeno por debajo del nivel de requerimientos necesarios, y pueden resultar en disfunción orgánica.

La ventaja que presenta este test es que usando una pequeña cantidad de fluido, podemos saber si el paciente se beneficiará de continuar la resucitación (respondedor) o no (no respondedor), sin incrementar el riesgo de sobrecarga de volumen ( lo cual se ha asociado a peor pronóstico).

Según la ley de Frank Starling la fuerza de contracción miocárdica es directamente proporcional a la longitud de la fibra muscular (hasta un punto). El término precarga hace referencia a la longitud del sarcómero miocárdico justo antes de la contracción. El volumen sistólico está determinado por la precarga, postcarga, contractilidad y frecuencia cardíaca. El retorno venoso es el determinante más importante en el gasto cardíaco.

GASTO CARDÍACO (GC)= VOL SISTÓLICO X FRECUENCIA CARDÍACA

El punto principal a recordar es que la prueba de volumen debe ser de una cuantía suficiente para alargar la fibra miocárdica. Sólo entonces la ley de Frank Starling se cumplirá y aumentará el volumen sistólico. Distintos corazones en distintas fases de la curva de Frank Starling responderán de manera diferente, pero si el volumen del ventrículo al final de la diástole no ha aumentado lo suficiente, no tendremos la respuesta deseada, produciéndose un falso negativo.

¿CUÁNDO?

Cuando tengamos la intención de corregir la hipoperfusión tisular mediante el aumento de volumen sistólico (VS) y del gasto cardíaco (GC).

Normalmente el primer paso para aumentar el GC se basa en aumentar la precarga. Un incremento del 10-15 % en el GC se considera una respuesta positiva a la prueba de volumen.

¿CÓMO?

Precisaremos por tanto de un monitor de GC. Actualmente tenemos monitores menos invasivos que el catéter de arteria pulmonar. La característica más importante de estos aparatos en este caso será que sea capaz de medir pequeños cambios de VS en un corto periodo de tiempo. La administración del fluido tiene que ser lo suficientemente rápida como para estirar la fibra muscular del ventrículo y aumentar el VS (antes de que el fluido difunda al intersticio).

Se consideran aptos para hacer esta prueba pequeños bolos de cristaloides o, preferentemente, coloides (250 ml o 3 ml/kg) administrados en un periodo de 5-10 minutos.

PUNTOS CLAVE

1. La prueba de volumen identifica y trata simultáneamente a los pacientes con depleción de volumen para intentar optimizar la perfusión tisular.

2.  La administración de fluidos siguiendo un protocolo de prueba de volumen evita la sobrecarga innecesaria de líquido y puede, por tanto, mejorar el pronóstico en pacientes críticos y de cirugía electiva.

3. La monitorización del gasto cardíaco es la mejor opción para ver la respuesta a la prueba de volumen.

4. Usaremos 250 ml o 3ml/kg de coloide fundamentalmente, en 5-10 min.

5. Un incremento del 10-15 % en el GC se considera una respuesta positiva a la prueba de volumen.

Bibliografía

1.Cecconi M, Parsons AK, Rhodes What is a fluid challenge?. Curr Opin Crit Care. 2011 Jun;17(3):290-5. 

2.G. Della Rocca, L. Pompei. Goal-directed therapy in anesthesia: any clinical impact or just a fashion?  . Minerva medica. Vol 77. 2011. 

3.Vincent Jean-Louis ,Weil Max Harry.   Fluid challenge revisited.  Critical Care Medicine. Número: Volume 34(5), May 2006, pp 1333-1337

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