CANDIDIASIS Y CANDIDEMIA ¿QUÉ HACER CON ESOS HONGOS?

Artículo escrito por Meritxell Sierra Silvestre, H.U. del Henares.

En los últimos años la prevención de infecciones relacionadas con catéter y con hongos, su prevención y tratamiento, han sido temas de interés creciente (bacteriemia zero¹, aparición de nuevos antifúngicos,…)

Por ello, la mañana del viernes la dedicaremos a la infección, especialmente interesante la charla de Taccone: "An overview about fungi in critical care. From candida score to treatment, pre-emptive and prophilactic.”

El objetivo de esta entrada es hacer un repaso básico, centrándonos en las infecciones por Candida spp.

²  La presencia de Candida en un cultivo de catéter, ¿es infección?

Las Guías sobre Infección Relacionada con Catéter del 2009 de la Sociedad Americana² definen:

• Enfermedad fúngica invasora (Candidiasis)
• Infección grave, amenazante para la vida, localización profunda,  sistémica, diseminada o visceral.
• Necesita presencia de Candida en cultivos de tejidos no contiguos (diseminación hematógena)

•  Candidemia (candidiasis hematógena)
•  Al menos un hemocultivo positivo para Candida.

²  ¿Cómo diagnosticamos la candidemia?

• Cultivos: antes del tratamiento antibiótico con desinfección adecuada de piel (recomendación A-I)
•  Muestras de 2 localizaciones distintas: del catéter y de nueva punción (recomendación A-II)
• Diagnóstico definitivo: crecimiento del mismo microorganismo al menos en un cultivo de sangre periférica y en otro de punta de catéter (recomendación A-I)
• Criterios de colonización. (Recomendación A-I):
• Crecimiento en cultivo, de un segmento de 5 cm de la punta de catéter:
•  Semicuantitativo (roll-plate): >15 UFC.
• Cuantitativo (sonicación): >100 UFC.
• Infección  intravascular relacionada con catéter. (Recomendación A-II)
• Crecimiento 3 veces mayor de una colonia en catéter que en vía periférica (medios cuantitativos).
• Crecimiento en muestra de catéter, al menos 2 horas antes que en vía periférica.
• No cultivar catéteres retirados de forma rutinaria, sólo si sospechamos infección (recomendación A-II) 

 

 ²  ¿Cuándo retiramos un catéter con cultivo positivo?

•  Catéter de corta permanencia
• Siempre si: dolor, induración, eritema o exudado (recomendación A-I)
• Si candidemia es secundaria a BGN, S. aureus, hongos y/o micobacterias (recomendación A-II)
• Catéteres de larga permanencia
• Si candidemia se asocia a: sepsis severa, tromboflebitis supurativa, endocarditis, infección intravascular que dura más de 72 horas tras inicio de tratamiento adecuado y/o secundaria a S. aureus, enterococos, hongos y/o micobacterias (recomendación A-II)
•  Infección relacionada con catéter no complicada:
• Retirar si infección por: S. aureus, P. aeruginosa, Bacillus species, Micrococcus species, Propionibacteria, hongos y/o micobacterias.
• No retirar si: acceso limitado para colocación de nuevos catéteres o necesidad de estos catéteres para sobrevivir; intentar tratamiento sistémico y local cerrando el catéter (recomendación B-II). Si se resuelven síntomas en 2-3 días tras inicio de tratamiento y no hay enfermedad metastásica, el catéter infectado se cambiará con guía (recomendación B-II)

 

²  ¿Cómo la tratamos (adultos)?

Las Guías para el Manejo de la Candidiasis, del 2009 de la Sociedad Americana³, proponen:

• Terapia inicial (recomendación A-I):
• Fluconazol (dosis carga 800 mg, después 400 mg/24h)
•  Equinocandinas:
• Anidulafungina (200 mg, después 100 mg/24h)
• Caspofungina (dosis carga 70 mg, después 50 mg/24h)
• Micafungina (100 mg/24h)
• Equinocandina: enfermedad moderada y/o severa o si tratamiento reciente con azoles (recomendación A-III)
• Fluconazol: pacientes menos críticos y sin tratamiento reciente con azoles (recomendación A-III)
• Paso de equinocandina a fluconazol: gérmenes sensibles a fluconazol (ej. C. albicans), clínicamente estables (recomendación A-II)
• Infección por C. glabrata:
• Equinocandina (recomendación B-III).
• Continuar con azoles hasta completar tratamiento: pacientes que inicialmente reciban fluconazol o voriconazol, con mejora clínica y resultados negativos en cultivos posteriores, (recomendación B-III)
•  Infección por C. parapsilosis:
• Fluconazol (recomendación B-III)
• Continuar con equinocandinas hasta completar tratamiento: pacientes que inicialmente reciban equinocandinas, con mejora clínica y resultados negativos en cultivos posteriores, (recomendación B-III)
•  Anfotericina B:
• Dosis 0.5–1.0 mg/kg/24h: alternativa en intolerancia o disponibilidad limitada de otros antifúngicos (recomendación A-I).
• Paso de anfotericina a fluconazol: gérmenes sensibles a fluconazol, clínicamente estables (recomendación A-I).
• Voriconazol:
• Dosis: las 2 primeras de 400 mg/12h, después 200 mg/12h, efectivas en candidemia (recomendación A-I)
• Seguimiento de tratamiento oral en casos seleccionados de candidiasis por C. Krusei sensible a voriconazol o C. glabrata (recomendación B-III)

²  ¿Cuánto tiempo tratamos?

• Candidemia sin complicaciones por diseminación: 14 días tras cultivos negativos para Candida y mejoría de los síntomas atribuidos a la candidemia (recomendación A-III)

BIBLIOGRAFÍA

1.  Pronovost P, Needham D, et al. An Intervention to Decrease Catheter-Related Bloodstream Infections in the ICU. NEJM 2006: 355;26:2725-2732.

2.  Mermel LA, Allon M, et al. Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Intravascular Catheter-Related Infection:: 2009 Update by the Infectious Diseases Society of America. CID July 2009:49;1-45.

3. Pappas PG, Kauffman CA, et al. Clinical Practice Guidelines for the Management of Candidiasis: 2009 Update by the Infectious Diseases Society of America. CID 2009:48;503-535.