DO NOT DO! (uso racional de los recursos sanitarios)

Sesión realizada por: Luis Quecedo Gutiérrez 

    Appropriateness (“Uso apropiado”) es el concepto utilizado en el área de la salud para describir cuando se hace un uso adecuado de la tecnología, es decir, cuando la indicación, prescripción, dispensación, administración y seguimiento, consiguen unos resultados en salud determinados, en relación con las condiciones y circunstancias del propio paciente y del conjunto de la comunidad.

    A nivel mundial existen diversas campañas encaminadas a que los facultativos realicemos un uso apropiado de los recursos tecnológicos, ya que estos suponen un gasto económico, son finitos y su uso indiscriminado puede incluso ser iatrogénico. Entre estas campañas destacan:

1- Choosing Wisely: dedicada a fomentar la interacción médico-paciente para elegir que cuidados son los adecuados para cada enfermo

- - NICE: guías de cuidados de calidad, así como listas de recomendación para médicos “Do not do”.

3- JAMA Network: que dentro de sus colecciones cuentan con “Less is more” una serie de artículos encaminados al uso racional de recursos sanitarios.

    El gobierno de España ha iniciado una campaña similar a las anteriores en conjunto con las principales sociedades médicas españolas (COMPROMISO POR LA CALIDAD DE LAS SOCIEDADES CIENTÍFICAS EN ESPAÑA). En cada Sociedad Científica se conformó un pánel de expertos, encargado de establecer las 5 recomendaciones de “no hacer” mediante el Método Delphi.

En el caso de anestesiología y Reanimación, el número inicial de recomendaciones en la fase 1 de la campaña era de 10, a las que se añadieron 5 recomendaciones más en la Fase 2. Finalmente en la fase 3, el pánel de expertos descartó 10.  A continuación presentamos las 5 recomendaciones elegidas:

1) No mantener niveles profundos de sedación en pacientes críticos sin una indicación específica.

2) No realizar radiografía de tórax preoperatoria en menores de 40 años con estado físico ASA I o II.

3) No realizar, de manera sistemática, pruebas preoperatorias en cirugía de cataratas, salvo indicación basada en historia clínica y exploración física.

4) No programar cirugía electiva con riesgo de hemorragia en pacientes con anemia hasta realizar estudio diagnóstico y tratamiento adecuados.

5) No realizar pruebas de laboratorio (hemograma, bioquímica y estudio de coagulación) en pacientes sanos o enfermedad sistémica leve (ASA I y II) previo a cirugías de bajo riesgo, con pérdida estimada de sangre mínima.

    Esta campaña estaba ideada para elegir solo 5 recomendaciones, sin embargo creemos que no se deben ignorar de forma categórica las otras 10 no seleccionadas, por lo contrario, animamos al lector a que las considere en su práctica clínica habitual.

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Haz click para leer las 15 recomendaciones de la fase 2

Manejo perioperatorio de antiagregantes (Protocolo)

Sesión realizada por: Elena Hernando Martínez

    El uso de fármacos antiagregantes (AAG) ha aumentado considerablemente en las 2 últimas décadas, en gran parte por el éxito del tratamiento de la enfermedad coronaria mediante la implantación de stents por vía percutánea.

    Desde el punto de vista perioperatorio el manejo de los pacientes en tratamiento con AAG se convierte en un verdadero reto para anestesiólogos, cardiólogos y cirujanos. Hay que tener en cuenta 2 factores fundamentales:

    1) La hemostasia primaria depende principalmente de la vasoconstricción de los vasos afectados y de la cantidad y “calidad” de las plaquetas, es decir,  su capacidad de adhesión, activación, secreción y agregación.
   2) El “stress quirúrgico” genera una respuesta neuroendocrina compleja que deriva en un estado protrombótico.

    Es por esto que hallar el equilibrio entre hemorragia y trombosis puede convertirse en un dolor de cabeza. Además de lo anteriormente expuesto se suman a la ecuación más variables como la indicación del AAG (stent convencional, stent farmacoactivo, prevención primaria etc...), el tipo de fármaco (inhbibdores del TXA2, inhibidores P2Y12, inhibidores GIIb/IIIa etc...) y la urgencia del procedimiento quirúrgico.

   En un esfuerzo por simplificar la toma de decisiones en los pacientes que toman AAG hemos desarrollado en nuestro servicio un protocolo de actuación para este tipo de pacientes, basados en la evidencia más actual (Principalmente las guías ESC/ESA 2014 y las guías ESC/EACTS 2014)

A continuación dejamos los enlaces para descargar la sesión y el protocolo, así como un enlace a una herramienta virtual basada en nuestro protocolo:

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Calculadora online: Manejo perioperatorio del paciente antiagregado

Proadrenomedulina: ¿El biomarcador pronóstico de la sepsis?

 La adrenomedulina (ADM) es un péptido con actividad inmunomoduladora, metabólica y vasodilatadora.  Además, se eleva en procesos infecciosos independientemente de la etiología (bacteriana, viral o fúngica). Su vida media es muy corta por lo que medirlo en sangre es difícil.

    MidRange-Proadrenomedulina (MR-ProADM) es la fracción medial del precursor de la ADM que puede ser utilizada como sustituto de esta.

    MR-ProADM ha sido estudiada con más profundidad  en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad (NAC), donde predice gravedad de una forma similar a las escalas clínicas mas usadas (PSI y CURB-65). Cuando se asocia MR-ProADM a estas escalas su valor pronóstico aumenta ligeramente. Por esta razón su uso en salas de urgencias ha ido en aumento con el objetivo de predecir que pacientes pueden ser tratados ambulatoriamente y cuales se benefician de ingreso hospitalario.

   En sepsis ha sido menos estudiada y con resultados algo contradictorios. Algunos estudios (1 y 2) han encontrado una buena correlación entre los valores de MR-ProADM al ingreso y la mortalidad en los pacientes sépticos, sin embrago otros estudios como el de Suberviola et al (Hospital de Valdecilla-Santander) demuestran mejor valor predictivo frente a otros biomarcadores como Procalcitonina (PCT) o Proteína C Reactiva (PCR), pero encuentran que MR-ProADM es inferior  a las escalas clínicas SOFA y APACHE II prediciendo mortalidad.

    Actualmente está en curso un estudio del Hospital Clínico de Valladolid, cuyos resultados preliminares parecen indicar que MR-ProADM posee un poder predictivo de supervivencia.

    De momento tendremos que esperar a que los nuevos estudios (como el de Valladolid) demuestren si MR-ProADM posee un valor pronóstico real en sepsis y si es tan preciso como para modificar la práctica clínica habitual, antes de poder usarla de forma generalizada en unidades de cuidados críticos.

    Es curioso que ésta molécula que se conoce desde hace mas de una década no haya logrado incorporarse a la batería de biomarcadores usada en los pacientes sépticos. Al día de hoy en muy pocos hospitales cuentan con ella y de los que la tienen, aun menos pueden usarla de forma urgente sino que se usa solo con fines de investigación.

Terapia antifúngica en el paciente crítico

Sesión realizada por: Luis Quecedo Gutiérrez

    Contamos con poca evidencia científica de calidad a la hora de iniciar tratamiento antifúngico anticipado en las unidades de cuidados críticos. El proyecto Épico es una iniciativa de MSD concebida como una herramienta de  aprendizaje de la terapia antifúngica en el paciente crítico. Este consenso está basado en opinión de expertos y presentado a modo de algoritmos de actuación.

      Los autores se apoyan principalmente en dos escalas de predictivas:

1) Índice de colonización corregido (IC): ideado en el contexto de pacientes quirúrgicos, es la relación entre el número de cultivos positivos para cándida y el total de muestras cultivadas.

                      IC = Nº de áreas positivas para cándida spp. / número de áreas cultivadas.

Se requiere que haya colonización pesada, que se define como la presencia de 10⁵ UFC. El punto de corte para un IC positivo se ha establecido en ≥0,4

2) Cándida score (CS): válido para pacientes críticos que lleven al menos 7 días de hospitalización en UCI. El punto de corte es ≥3

    Los algoritmos propuestos por este proyecto aunque al principio pueden ser percibidos como complejos y difíciles de interpretar y memorizar, una vez analizados nos damos cuenta de que son más sencillos de lo que parecen. A continuación resumiremos los puntos más importantes en tres tipos de enfermos críticos.

1) Paciente crítico médico no neutropénico:

- Factores de riesgo (FR): Hospitalización > 10 días y 2 ó más de los siguientes: ATB de amplio espectro, vía central y/o NPT, neoplasia sólida, Apache II > 25, corticoides, TRRC.

- Algoritmo:
  * Sepsis (no shock) sin foco claro + 1 FR para candidiasis invasiva (CI) y con un IC ≥0,4 se recomienda iniciar tratamiento con fluconazol.
   * Sepsis (no shock) sin foco claro, + 1 FR para CI y con un IC <0,4 pero con una alta sospecha clínica recomiendan la realización de pruebas microbiológicas no basadas en cultivo (PCR, beta D-glucano, manano), de ser positivas iniciar tratamiento con fluconazol.

   * Shock séptico + 1 FR para CI iniciar tratamiento con equinocandinas.

2) Paciente postquirúrgico de larga estancia: (> 10 días)

- Factores de riesgo (FR): Igual que en el paciente médico pero añadiendo: Cirugía abdominal alta (sobre el ángulo de Treitz) Cirugía abdominal baja, Grandes quemados.

 
- Algoritmo:
   * La multicolonización es necesaria para iniciar tto en la paciente séptico tanto estable como en  shock. De no estar multicolonizado realizar pruebas microbiológicas no basadas en cultivo, si alguna es positiva iniciar tratamiento

   * Multicolonizado + FR y estable iniciar fluconazol a menos que se encuentre en TRRC o la cándida sea resistente en cuyo caso iniciar equinocandina.

   * Multicolonizado + FR y en shock iniciar equinocandina

    Añaden que las pruebas no basadas en cultivo  son de utilidad cuando se negativizan para retirar antifúngicos.

3) Paciente postquirúrgico de estancia corta:

- Factores de riesgo (FR): Neoplasia pancreática, tto inmunosupresor reciente o actual,  neoplasia gastrointestinal alta, tto antibiótico previo ≥ 5 días, presencia de sepsis grave o shock séptico, tramiento crónico con IBP o anti H2.

- Algoritmo:
  * Dehiscencia de anastomosis y CS ≥ 4 iniciar antifúngicos (fluconazol vs equinocandinas dependiendo del estado clínico)

   * Sepsis con peritonitis secundaria a perforación del tracto gastrointestinal (TGI) inferior: observar

   * Sepsis grave o shock séptico con peritonitis secundaria a perforación del TGI superior + 1 factor de riesgo: iniciar equinocandinas. Sin factores de riesgo: observar.

Invitamos a descargar la sesión para ampliar la información sobre el consenso y a hacer click en el enlace para visualizar los algoritmos completos.

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Algoritmos terapia antifúngica

Sevoflurano Vs Propofol en cirugía cardiaca de alto riesgo

Sevoflurano Vs Propofol en cirugía cardiaca de alto riesgo

Br J Anaesth. 2014 Dec;113(6):955-63.

  Actualmente disponemos de múltiples fármacos para realizar el mantenimiento durante una anestesia general. La evidencia científica que ponga a alguno por encima de otro con respecto a la seguridad no está tan clara.

  En este ensayo multicéntrico, aleatorizado 100 pacientes recibieron sevoflurano para el mantenimiento de la anestesia, mientras que otros 100 recibieron propofol mediante TIVA. Los objetivos principales: Mortalidad y estancia prolongada en UCI. La mortalidad fue del  36% en el grupo de propofol y 41% en el grupo de sevoflurano sin hallar diferencias significativas (p = 0,5). Tampoco hallaron diferencias en: elevación de troponinas, mortalidad al año, reingresos o  eventos cardíacos adversos.

   Por estudios previos conocemos el efecto cardioprotector de los anestésicos inhalatorios, sin embargo este trabajo no ha logrado demostrar que este efecto se traduzca en aumento de la supervivencia de los pacientes en cirugía cardiaca de alto riesgo. Por el contrario, hubo mayor mortalidad en el grupo del sevoflurano aunque esta no fuera estadísticamente significativa.

Manejo perioperatorio de la obesidad mórbida

Manejo perioperatorio de la obesidad mórbida

Sesión realizada por: Sheila Santidrian Bernal.

   En los últimos años ha habido importantes avances en la cirugía bariátrica. Hoy se realizan casi exclusivamente a 2 procedimientos, y en la mayoría de las ocasiones por vía laparoscópica:

        1) Bypass gástrico en Y de Roux: en pacientes con IMC < 50 kg/m2, < 55 años y sin comorbilidades importantes.

        2) Gastrectomía vertical: en pacientes con IMC > 50 kg/m2, > 55 años y con patología cardiopulmonar o renal severa asociada.

   El  paciente con obesidad mórbida presenta una serie de cambios fisiopatológicos  respiratorios (disminución de la CRF, alteración de la relación V/Q) y cardiovasculares (disfunción diastólica, hipertrofia del VI) que desde el punto de vista anestésico constituyen un importante desafío.

    Además, es muy común en estos pacientes la presencia de SAOS (Síndrome de apnea obstructiva del sueño), que por si sola constituye un factor de riesgo de la aparición de complicaciones perioperatorias. Es habitual que esta patología se encuentre infradiagnosticada a la hora de la consulta preanestésica por lo que debemos estratificar el riesgo de presentar SAOS de este tipo de pacientes (cuestionario STOPBANG).

    Al programar una cirugía  bariátrica debemos contar con los medios adecuados para el manejo de estos pacientes. El llamado "Pack obesidad" consiste en mesa quirúrgica, cama  y sillón postoperatorios que soporten gran peso, aguja epidural larga etc...

    La vía aérea también puede constituir un gran reto. Tres factores se han relacionado con VAD: 1) Mallampati III-IV, 2) IMC: > 50 kg/m2 y 3) paciente varón. En estos casos se debe pensar en la intubación despierto mediante fibroscopio. La posición "HELP" puede ser de gran ayuda.

    El manejo de los anestésicos debe hacerse teniendo en cuenta la farmacocinética, así en fármacos lipofílicos  debemos usar el peso real del paciente y en fármacos hidrofílicos el peso ideal. El desflurano por tener menos acumulación en tejido adiposo puede ser más beneficioso que el sevoflurano. 

    Otra medida a tener en cuenta es el reclutamiento alveolar tras la inducción y conseguir PEEP óptima para disminuir la aparición de atelectasias. Respecto a la fluidoterapia intraoperatoria, esta sigue siendo motivo de debate. Parece no haber diferencias entre el abordaje liberal y el restrictivo.

    Durante el postoperatorio es fundamental la  fisioterapia respiratoria, para prevenir la aparición de complicaciones pulmonares. Para esto se debe procurar una posición semisentada en cama, sentar al sillón al paciente tan pronto sea posible y una analgesia adecuada. Existe debate entre la epidural y los opiodes sobre todo en cirugía laparoscópica.

   La evolución del manejo de estos pacientes en los últimos años ha convertido la cirugía bariátrica en un procedimiento menos invasivo y agresivo, con una recuperación más rápida y menos tiempo de hospitalización, lo que nos hace plantear  la posible aplicación de un protocolo tipo "ERAS", sin embargo no deja de ser un procedimiento quirúrgico de alta complejidad donde el riesgo de complicaciones postoperatorias es alto, por lo que se debe estudiar muy bien los "pros" y "contras".

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Fractura de cadera en el anciano

Fractura de cadera en el anciano : ¿ cirugía precoz o muerte?

    En este número del mes de diciembre de 2014  en Anesthesiology , y de manera Free  ( de acceso gratuito a ese artículo ), dentro de la colección Education:  Clinical Concepts se publica un estupenda y atrevida revisión sobre el manejo perioperatorio del paciente anciano con fractura de cadera .

    Más de millón y medio de personas sufren fractura de cadera cada año en el mundo, y aún a pesar de los avances medico-tecnológicos  sigue teniendo consecuencias devastadoras para quienes la sufren. La mortalidad no se ha modificado desde los noventa, y está  cerca del 10 por cien en el perioperatorio y del 20 por cien a los seis meses.

    Las principales tesis de esta revisión, firmada por un geriatra, un anestesiólogo, un traumatólogo y un médico de urgencias franceses son:

•          Esta cirugía es urgente y debería hacerse en menos de 24-48 horas pues es una de las claves para mejorar los resultados.
•         No debe demorarse salvo contadas excepciones por causas médicas, pues el intraoperatorio no es el problema, el problema es el retraso en la cirugía y el manejo postoperatorio.
•      El manejo postoperatorio, sobre todo en los ancianos frágiles debe ser multidisciplinar (the orthogeriatric concept), y centrado en cosas como: movilización precoz, evitar el dolor, corregir la anemia, evitar impactación fecal y retención urinaria, evitar la malnutrición entre otros.

    El por qué no se consiguen estas cosas se debe principalmente  a un problema organizativo:

•          La mayoría de los retrasos en las cirugías, hasta en un 50 por cien son por causas organizativas, y solo un 4 % por causas anestésicas. En Francia y USA más del 40 por cien de las fracturas de cadera se operan más tarde de las 48 h.
•     Otro 40 por cien de las causas de retraso son médicas para optimizar al paciente: los autores abogan por una serie de medidas como usar complejo protrombínico en caso de INR elevados para no retrasar la cirugía más de 24-48 horas ya que lo consideran el aspecto clave.

    Son interesantes también sus reflexiones acerca de la elección entre artroplastias (que permite apoyar rápidamente) y ostosíntesis (cirugía menos agresiva pero que no permite apoyar) apostando por la artroplastias  (cementadas para los mayores o con déficits cognitivos) y no cementadas para los más jóvenes. También su recuerdo de que  la cirugía de fractura de cadera es una de las cirugías  en las que el fluid  challenge y la optimización guiada por objetivos tiene evidencia desde hace más tiempo.

    Puede haber aspectos discutibles en el enfoque de estos autores, pero lo interesante es que pongan el foco en una patología que causa una mortalidad y morbilidad tan alta y a la que en general se menosprecia como menor. También  que hagan incidencia en la clave del aspecto organizativo, al que tantas veces los médicos no dedicamos quizá el tiempo que merece,  pues en algunas patologías el tiempo es oro.

    Es un artículo muy interesante de leer para pensar y debatir. 

Fernando Ramasco Rueda