SEPSIS Y SHOCK SÉPTICO

Sheila Santidrián Bernal. Servicio Anestesiología y Reanimación.

Hospital Universitario de La Princesa.

Kumar publicó en 2009 un artículo de revisión en Critical Care acerca de la optimización de la terapéutica antimicrobiana en sepsis y shock séptico. Es un artículo espléndido que trata desde farmacología hasta estrategias terapéuticas pasando por las causas de fallo del tratamiento y el control del foco de infección. En los próximos párrafos os hago un resumen del artículo que no tiene desperdicio.

OPTIMIZACIÓN DE LA TERAPÉUTICA ANTIMICROBIANA EN SEPSIS Y SHOCK SÉPTICO

El shock séptico y la sepsis asociados a fallo multiorgánico son la causa de muerte dominante en las UCIs de los países industrializados. La mortalidad ha ido disminuyendo con los años, sobre todo por la mejora en los cuidados de soporte, pero su incidencia sigue en aumento.

Los pacientes con shock séptico, al igual que los pacientes neutropénicos, tienen unas características especiales que los diferencian del resto de pacientes con una infección, lo que marca diferencias en cuanto a la farmacocinética de los antibióticos:

-Tienen disfunción renal y hepática con mayor frecuencia

-Tienen alta prevalencia de disfunción inmune.

-Tienen predisposición a la infección por microorganismos resistentes.

-Mayor frecuencia de efectos adversos.

El manejo de pacientes críticos requiere tomar decisiones rápidas teniendo pocos datos (no sabemos la inmunidad del paciente, el microorganismo responsable…) y la rapidez con la que instauremos el tratamiento antibiótico va a influir en los resultados en los pacientes con sepsis severa o shock séptico.

USO RACIONAL DE ANTIBIÓTICOS EN SEPSIS

Junto con una resucitación apropiada, el uso óptimo de las terapias antibióticas es el factor crítico para la supervivencia. Hay que tener en cuenta tanto el agente causal como las características del huésped (estado inmunológico, la función de sus órganos, sitio de infección) y la farmacocinética y farmacodinamia de los antibióticos. El tratamiento empírico se basa en:

-Presentación clínica.

-Factores epidemiológicos (flora local, patrones de resistencia, antibioterapia previa)

FARMACOLOGÍA CLÍNICA DE LOS ANTIBIÓTICOS

A pesar de una CMI buena, el tratamiento antibiótico puede fallar, porque no se alcancen concentraciones apropiadas de fármaco en el órgano diana, porque el antibiótico tenga una fuerte unión a proteínas, o porque el fármaco no pueda atravesar la pared bacteriana. Además, los test de laboratorio evalúan la respuesta con una concentración de antibiótico constante, a diferencia de la dosificación intermitente que usamos en clínica, y no distinguen entre muerte bacteriana e inhibición de su crecimiento. Por ello el uso de la CMI como el único factor a tener en cuenta al decidir el tratamiento antibiótico es problemático.

Farmacocinética

El objetivo de la terapia antibiótica es instaurar un fármaco apropiado a una concentración suficiente como para que llegue al órgano diana para matar al microorganismo.

Muchos factores pueden afectar a la actividad local del fármaco. La absorción en el paciente crítico no hay que tenerla en cuenta porque la administración es intravenosa. La distribución se ve afectada principalmente por la superficie corporal y el edema. El volumen extracelular está aumentado en estados de sobrecarga de líquido corporal (cirrosis, fallo renal, insuficiencia cardiaca, sepsis tras resucitación con fluídos, trauma y anasarca), y en estas circunstancias, los niveles séricos de fármacos que primero se distribuyen al espacio extracelular, como los aminoglucósidos, estarán bajos. Unos niveles séricos de proteínas y albúmina bajos pueden incrementar la fracción libre de fármaco con lo que hay que tenerlo en cuenta para la dosificación.

Hay factores locales que determinan la concentración del antibiótico en el sitio de infección. Los abscesos presentan barreras para la efectividad del tratamiento, no tienen buena vascularización y aminoglucósidos y vancomicina son inactivados por el DNA que hay en el pus y por el pH ácido.

Muchos antibióticos son eliminados por filtración glomerular, en cuidados críticos tendremos pacientes con un aclaramiento de creatinina anormal, prolongando la vida media de los antibióticos (estados de shock) o acelerando su eliminación (fase hiperdinámica de la sepsis). Hay que tenerlo en cuenta para la dosificación.

Farmacodinamia

El objetivo del tratamiento antibiótico es conseguir la eficacia máxima con la mínima toxicidad. Para las propiedades farmacodinámicas de los antibióticos es básico saber si son bacteriostáticos o bactericidas.

Es común utilizar varios antibióticos a la vez como tratamiento empírico ya que varios estudios han demostrado la importancia de que este tratamiento sea de amplio espectro y este método previene resistencias. Como ejemplo es frecuente la combinación de betalactámicos con aminoglucósidos, su actividad es sinérgica porque atacan a distintas estructuras de las bacterias. La razón más aceptada para asociar antibióticos es que una cobertura subóptima puede aumentar la mortalidad.

Estrategias de dosificación antibiótica

Los antibióticos bactericidas pueden dividirse en dos grupos según el mecanismo por el que atacan a las bacterias, en concentración dependientes o tiempo dependientes. Estos mecanismos afectan a las estrategias de dosificación. Muchos estudios defienden una única dosis diaria para los aminoglucósidos, ya que tienen efecto post-antibiótico incluso cuando las concentraciones del fármaco son subterapéuticas. Los betalactámicos tienen el otro mecanismo, con lo que suelen dosificarse de forma intermitente o incluso en infusión continua.

Resistencia antibiótica

Las resistencias a muchos antibióticos han llegado a ser un problema en los pacientes críticos. Hay casos de microorganismos resistentes a vancomicina, gram negativos productores de beta lactamasas, que hacen que tengan que tratarse con nuevos antibióticos como linezolid, daptomicina, combinar inhibidores de betalactamasas y carbapenemes…

FALLO DE LA TERAPIA ANTIBIÓTICA

El empeoramiento clínico, la fiebre o la leucocitosis suelen malinterpretarse como signos de que el tratamiento antibiótico está fallando. Cuando se desarrolla sepsis severa, los síntomas progresan independientemente de la erradicación del microorganismo y por la propia enfermedad (pancreatitis, insuficiencia adrenal, fallo hepático) aparece sintomatología parecida a la de infección.

Existen varias causas para que falle el tratamiento antibiótico, dosificación insuficiente, que no sea del espectro apropiado, bajos niveles sanguíneos de antibiótico, mala penetración antibiótica en el lugar infectado (abscesos), neutralización antimicrobiana o antagonismo, (causa rara pero a tener en cuenta si estamos tratando con varios antibióticos a la vez), una bacteria inusual o infección no bacteriana. En el paciente crítico la causa más frecuente son los niveles bajos de antibióticos, ya que tienen incrementado el volumen de distribución.

TERAPIA ANTIBIÓTICA Y CONTROL DEL FOCO

La combinación perfecta para la curación del paciente. Lo resume en los siguientes puntos:

La antibioterapia empírica debería cubrir el 100% de los patógenos sospechosos de infección.

La administración intravenosa de antimicrobianos de amplio espectro debe administrarse inmediatamente (preferiblemente en menos de 30 minutos) desde el diagnóstico clínico de shock séptico.

La terapia antimicrobiana debe iniciarse con la dosificación en el extremo superior del rango terapéutico en todos los pacientes con infección potencialmente mortal.

Para el inicio de la terapia antimicrobiana empírica en el shock séptico es preferible una terapia dirigida a microorganismos multirresistentes.

La terapia empírica antimicrobiana debe ajustarse a un régimen estrecho a las 48-72 horas si el patógeno plausible es identificado o si el paciente clínicamente se estabiliza.

Cuando sea posible debe controlarse el foco pronto en pacientes con sepsis severa, shock séptico y otras infecciones potencialmente mortales.

RESUMEN

Todo paciente con sepsis y shock séptico debe ser evaluado a fondo antes de iniciar el tratamiento antibiótico. Los antibióticos intravenosos deben administrarse lo antes posible y siempre dentro de la primera hora desde el diagnóstico de sepsis y shock séptico. Se deben seleccionar antibióticos de amplio espectro que cubran los patógenos probablemente causantes de la infección.

La terapia antimicrobiana debe ser reevaluada diariamente para una optimización eficaz, prevenir resistencias, evitar toxicidad y minimizar costes. Hay que considerar una terapia combinada contra pseudomona, y en caso de pacientes neutropénicos. La terapia combinada no debe durar más de 3-5 días e ir desescalando. La duración del tratamiento típicamente es de 7-10 días, una duración mayor debe ser aplicada si la respuesta es lenta, si hay un inadecuado control del foco quirúrgico o en caso de deficiencias inmunológicas. Hay que interrumpir la terapia antibiótica en caso de que el shock no sea debido a una infección.

Kumar A.

Crit Care Clin. 2009 Oct;25(4):733-51, viii.
Optimizing antimicrobial therapy in sepsis and septic shock.