Dr. Rafael Uña Orejón. Hospital Universitario La Paz
- Introducción
La fluidoterapia intravenosa constituye una de las medidas terapéuticas más importantes
y frecuentes utilizadas por los anestesiólogos, intensivistas, cirujanos
etc... Su objetivo es la reposición de agua del organismo y corregir las
alteraciones de electrolitos y del equilibrio ácido-base, hecho habitual en
pacientes quirúrgicos.
- Dinámica de fluidos entre los diferentes compartimentos.
De
la ecuación de Starling al “ glicocálix”
El
agua y electrolitos del organismo se encuentran distribuidos en distintos
compartimentos en constante equilibrio. El trasiego de líquidos entre los
diferentes compartimentos viene determinado por la ecuación clásica de Starling
Sin
embargo, este enfoque tradicional ha variado desde que se descubrió, gracias al
microscopio electrónico, otra estructura por encima de la célula endotelial:”el
glicocálix”.
El
daño del glicocálix justifica el paso de agua, solutos y macromoléculas al
intersticio y se asocia con edemas y depósito de proteínas y de macromoléculas
en órganos como las células endoteliales, el hígado, el bazo, la piel, el músculo
y el riñón. El glicocálix se daña por la inflamación, la hipervolemia,
isquemia-reperfusión e hipoxia.
Objetivos de la
fluidoterapia. ¿ Qué líquido administrar ¿
La
solución a emplear dependerá del compartimento que deseemos reponer. La
hidratación y reposición de electrolitos del líquido intersticial se debe
realizar con cristaloides isotónicos balanceados para ello se debe valorar las
pérdidas insensibles debidas a la exposición quirúrgica (0.5-1 ml/Kg/h) y el
volumen de diuresis. El ayuno preoperatorio no necesita reposición y el tercer
espacio no es real.
En
los pacientes con disminución del volumen circulante eficaz, es decir perdidas
intravasculares, hipovolemia e hipoperfusión, se realiza la reposición vascular
con fluidos para aumentar la precarga. Si el paciente se encuentra en la parte
izquierda ascendente de la curva de Frank Starling, la administración de
volumen aumentara el volumen sistólico, el GC, la perfusión tisular y la
entrega de oxígeno, evitándose así el fallo orgánico. En estos casos pueden
estar indicados los coloides pero conociendo las limitaciones actuales.
- CRISTALOIDES
Soluciones balanceadas. Enfoque de Stewart sobre el impacto en el pH de
las diferentes soluciones.
Reciben
el nombre de soluciones balanceadas aquellas que tienen una composición iónica
más parecida al plasma.
El
mal llamado suero fisiológico, favorece la aparición de acidosis
hiperclorémica. Su pH es muy ácido, aunque el impacto de una determinada solución
intravenosa parece que no depende tanto del pH como de “diferencia de iones
fuertes”descrita por Stewart.
SID
a= [Na + K + Mg + Ca] – [Cl + Lactato-]
La
ecuación anterior determina el “SID aparente” (SID a) y su valor fisiológico es
de 38 - 42 mEq conforme disminuye la diferencia de iones fuertes se incrementa
la [H+] y disminuye el pH. Valores inferiores a 38 mEq se asocian a acidosis y
los superiores a alcalosis.
Las
soluciones balanceadas presentan un SID en rangos más fisiológicos
Acidosis hiperclorémica
¿ Sólo una cuestión de estética?
Aunque
la acidosis hiperclorémica es conocida desde hace tiempo, solo recientemente se
le ha otorgado la importancia debida, al comprobarse que esta alteración
metabólica puede producir hipoperfusión esplácnica y vasoconstricción de la
arteria renal, al actuar sobre los receptores A1 de adenosina, con disminución
secundaria del filtrado glomerular.
Por
ello, es altamente recomendable el uso de soluciones balanceadas como
tratamiento de primera elección para la reposición de volumen en pacientes
quirúrgicos, politraumatizados, pacientes con respuesta inflamatoria sistémica,
cetoacidosis diabética y quemados.
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