- Ser inesperada debido a su baja incidencia
- Clínica inespecífica, que lleva a un retraso en el diagnóstico y tratamiento
- Ausencia o desconocimiento de los protocolos de actuación
- Escasa comunicación entre los servicios de Alergia y Anestesia
Anafilaxia se define como una reacción sistémica grave, de instauración rápida y potencialmente mortal, desencadenada por la liberación de mediadores de los mastocitos y/o basófilos.
Presenta una incidencia de 1: 3500 a 10.000 y mortalidad se sitúa entre un 3-10%.
Las reacciones anafilácticas se dividen en inmunológicas y no inmunológicas:
TIPO DE REACCIÓN
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INMUNOLÓGICA
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NO INMUNOLÓGICA
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SEVERIDAD
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Elevada
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Generalmente baja
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ÓRGANOS IMPLICADOS
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Afectación sistémica
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Generalmente aislada
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MECANISMO
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IgE/IgG mediado
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Histaminoliberación, complemento, bradicininas
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DIAGNÓSTICO
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Tripatasa sérica, test cutáneos
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Diagnóstico de exclusión, pruebas de provocación
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PREVENCIÓN
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No es posible
Pretratamiento no eficaz
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Posible:
-Pretratamiento eficaz
-Administración lenta
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Etiología:
La principal causa son los relajantes neuromusculares (RNM), sin embargo en los últimos años han ido surgiendo nuevas causas de anafilaxia entre las que destacan: clorhexidina, antibióticos (en especial Betalactámicos), colorantes, látex, óxido de etileno, omeprazol y excipientes.
Principales desencadenantes:
RNM: los liberadores de histamina como atracurio y mivacurio son los más comunes, el más seguro el cisatracurio. Sin embargo existe reacción cruzada hasta en 60% de los casos con lo cual un paciente alérgico a rocuronio tiene un 60% de probabilidad de ser alérgico a cisatracurio.
Antibióticos: Segunda causa más frecuente después de los RNM. Los betalactámicos son los principales responsables. Se recomienda poner la profilaxis previa a la inducción, ya que si se realiza después de esta y se produce un proceso anafiláctico se enmascara el causante con los fármacos utilizados para iniciar la anestesia. Con respecto a reacciones cruzadas varían entre los tipos de betalactámicos y su similitud en las cadenas laterales de sus moléculas.
Opioides: Morfina, codeína y oxicodona suelen producir anafilaxia por mecanismo de histaminoliberación. La anafilaxia por fentanilo es muy infrecuente.
Isosulfan Blue y Patent Blue: son colorantes utilizados para marcar vasos linfáticos en cirugía de ganglio centinela siendo responsables del 1% de las anafilaxias
Látex: Hoy en día es menos prevalente por la sustitución casi total del látex en los equipos medico-quirúrgicos por materiales hipoalergénicos. Sin embargo los guantes de látex siguen siendo muy comunes en los quirófanos.
Grupos de riesgo de alergia al látex:
- Paceinte atópico
- Personal sanitario
- Trabajadores expuestos al látex
- Pacientes multioperados
- Mujeres en programas de fertilización in vitro
- Niños con malformaciones genitourinarias o defectos del cierre del tubo neural
- Pacientes que ha sido operados durante el primer año de vida
- Alergias alimentarias: síndrome fruta-látex, frutos secos, kiwi, melocotón, aguacate
- Antecedentes de anafilaxia operatoria sin diagnóstico etiológico
Manifestaciones clínicas:
Síntomas poco específicos por lo que es necesario tener siempre presente la posibilidad. Las manifestaciones cutáneas típicas pueden estar ausentes en el 10-20% de los casos, el angioedema es raro con síntoma aislado, las manifestaciones respiratorias como el broncoespasmo son más frecuentes en pacientes EPOC/Asmáticos. Las cardiovasculares pueden presentarse de forma aislada y suelen ser síntoma de anafilaxia severa. Debemos sospechar anafilaxia en casos de hipotensión aislada no explicada
GRADO
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SINTOMATOLOGÍA
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I
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Signos cutáneos: eritema generalizado, urticaria,
angioedema
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II
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Síntomas que no amenazan la vida del paciente: Signos cutáneos, hipotensión,
taquicardia, alteraciones respiratorias (tos, dificultad para respirar)
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III
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Síntomas que amenazan la vida del paciente: shock, taquicardia,
bradicardia, arritmias, broncoespasmo
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IV
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Parada cardiaca/respiratoria
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Tratamiento:
Lo principal al sospechar anafilaxia es:
- Retirar todos los posibles causantes incluyendo fármacos anestésicos (excepto halogenados), retirar todo el látex del campo quirúrgico y lavar la piel del paciente si se ha hecho antisepsia con clorhexidina.
- Simultáneamente en caso de reacción grado II o superior iniciar tratamiento con adrenalina (ver protocolo). El retardo del tratamiento con adrenalina se asocia con mayor mortalidad.
El siguiente es el protocolo del Hospital Central de la Cruz Roja:
Las ayudas cognitivas de bolsillo son extremadamente útiles en estos casos. Existen aplicaciones con algoritmos de tratamiento de situaciones clínicas perioperatorias para llevar en el móvil como por ejemplo ANESTCRITIC.
Diagnóstico etiológico:
Se deben tomar 3 muestras de triptasa sérica en el paciente que haya presentado una posible reacción anafiláctica: al momento de la reacción (tras estabilizar al paciente), a las 2 horas y a las 24 horas.
La triptasa es un marcador de degranulación de mastocitos y/o basófilos. presenta un VPN de 56% lo que quiere decir que un resultado negativo no descarta anafilaxia. Por otra parte su VPP es de 92% con lo cual ocurren falsos positivos hasta en un 8% de los casos.
Diagnóstico diferido: El paciente debe ser enviado a la consulta de alergia, tras el alta hospitalaria, y debe quedar muy bien registrado en la historia clínica que fármacos se administraron (fármacos sospechosos), dosis, vías de administración y los tiempos relativos con respecto al inicio de los síntomas, de tal forma de poder ayudar al alergólogo a encontrar el agente etiológico. Aun así hasta en un 40% de los casos no es posible llegar a un diagnóstico definitivo. Es por esto que debe existir una buena relación y comunicación entre los servicios de Anestesia y Alergia.
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