Dr. Gonzalo Tamayo
Unidad de Reanimación Hospital Universitario de Cruces
La heparina no fraccionada es el anticoagulante más
utilizado en técnicas de sustitución renal por su bajo coste y facilidad de
uso. Sin embargo, su efecto sistémico supone un aumento del riesgo de sangrado,
especialmente elevado en pacientes críticos con lesiones hemorrágicas o
trastornos de la coagulación asociados.
El uso de citrato para la anticoagulación regional
de circuitos de depuración extracorpórea ha demostrado prolongar significativamente
la vida útil de los filtros, aumentando la eficacia de la técnica, al tiempo
que disminuye el riesgo de complicaciones hemorrágicas y la necesidad de
transfusión de hemoderivados.
Las principales guías de práctica clínica
recomiendan el uso de técnicas de anticoagulación regional con citrato como
primera opción si no existe contraindicación.
El citrato es un anión del ácido
cítrico capaz de formar complejos estables con cationes
divalentes como el calcio y el magnesio. De este modo, el citrato actúa como un
agente anticoagulante al quelar el calcio iónico plasmático, cofactor esencial
de varias etapas de la cascada de la coagulación.
En un sistema de anticoagulación regional, el
citrato se infunde a la entrada del circuito extracorpóreo a un ritmo de
perfusión acoplado al flujo de sangre para conseguir una concentración de 3
mmol/L. Las membranas del filtro son permeables al citrato, por lo que un 30-70%
de los complejos citrato-calcio se elimina en el efluente. Para restaurar los
niveles de calcio iónico y la capacidad de coagulación, se infunde una solución
de calcio a la salida del circuito antes de retornar la sangre al paciente.
El uso de esta técnica de anticoagulación regional
exige la utilización de un protocolo que asegure el correcto acople de los
flujos de sangre y citrato, así como la reposición de calcio; y permita la
monitorización estrecha de los niveles sistémicos de calcio y bicarbonato,
adaptando la técnica a la capacidad de metabolizar citrato del paciente.
Indicaciones:
1. Pacientes con elevado riesgo hemorrágico (hemorragia
cerebral, sangrado activo, trastornos de la coagulación, etc).
2. Pacientes en periodo postoperatorio inmediato.
3. Trombocitopenia inducida por heparina.
4. Coagulación de ≧ 2 filtros /24h tras optimizar
anticoagulación convencional con heparina.
Contraindicaciones relativas:
1. Insuficiencia hepática severa.
2. Lactoacidosis severa > 80 mg/dl.
3. Terapia intermitente (ratio coste / beneficio
desfavorable).A continuación dejamos los enlaces para descargar el protocolo completo así como una calculadora en formato Excel para el cálculo correcto de los parámetros de hemofiltración y de flujos de citrato
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