Cuando todo puede ir mal va mal, o quizá no…

(el enunciado con el que todo gallego sueña, porque dicen que no sabemos si subimos o bajamos)

¿Por qué se complican las cosas en el perioperatorio? 

Cuando un paciente se somete a un procedimiento quirúrgico espera la solución de su problema de salud, de forma eficaz, en un tiempo razonable, sin merma de su expectativa vital y retomando una adecuada calidad de vida.

Sin embargo, no siempre los procedimentos quirúrgicos y su perioperatorio transcurren de forma satisfactoria. Hasta un 10% de los pacientes ingresados en un hospital presentan algún efecto adverso, un 25% de los cuales se relaciona con procedimientos invasivos ó quirúrgicos.

 Durante mi presentación trataré de enfatizar brevemente las repercusiones que tienen las complicaciones perioperatorias, no solo para el paciente, sino para el sistema sanitario en general y, dado que muchas de estas complicaciones son previsibles y/o evitables centraré mis esfuerzos en concretar aquellos aspectos en los que nuestra actuación puede tener más incidencia sobre el desarrollo y prevención de esas complicaciones. Además trataré de que queden 7 a 10 minutitos para dialogar, porque creo que es lo más enriquecedor.

Khuri SF et al. Ann Surg 2005; 242: 326-41

El núcleo de la presentación se centrará en el esquema clásico propuesto por Donabedian en el que un sistema como el nuestro se divide en estructura, proceso y resultado. Hasta ahora esto parece un rollazo, pero os invito a no desanimaros. A partir de ese esquema, y de la forma más práctica posible (incluyendo ejemplos no solo de la literatura, sino otros más cercanos, de la experiencia de nuestro centro), trataré de desgranar 5 aspectos que considero básicos en la aparición/prevención de las complicaciones. Creo que ignorar estos factores es garantía de fracaso, pero tenerlos en cuenta nos ayudará a reducir la presencia y consecuencias de estas temidas complicaciones:

1.      Identificar anticipadamente aquellos pacientes y/o factores que se asocian más frecuentemente o que tienen mayor riesgo para el desarrollo de complicaciones. Aproximadamente un 12% de pacientes quirúrgicos (considerados de alto riesgo) suponen el 85 % de la mortalidad perioperatoria. La mala noticia es que establecer cuáles son estos pacientes no es tarea fácil.

2.      Proporcionar una atención perioperatoria con altos estándares de seguridad y calidad. Optimizar a los pacientes y aplicar medidas de acuerdo a la evidencia disponible, han mostrado una contribución notable a la reducción de las complicaciones. En este contexto, las habilidades no técnicas, especialmente la comunicación entre los profesionales implicados en el cuidado del paciente resulta clave para reducir las complicaciones. Hablemos más y mejor con los cirujanos y la enfermería (¡ah! y con el paciente claro)

3.      Controlar en la medida de lo posible circunstancias casuales (a veces ocurren cosas imprevisibles, ya lo veréis)

4.      Hacer un uso racional y coordinado de las estructuras en las que se enmarca el proceso. La intensidad de los cuidados perioperatorios debería estratificarse en función del riesgo, la probabilidad de complicaciones y la gravedad del paciente. Esta estratificación tiene relevancia a la hora de disponer de un bien escaso como son las camas de cuidados críticos, cuya gestión es también muy importante para reducir la presencia de complicaciones y sus consecuencias. Veremos la repercusión que sobre la morbilidad y mortalidad perioperatoria puede tener la adecuada o inadecuada gestión de este recurso. Con un poco de organización, todo mejora.

5.      En caso de aparición de complicaciones, el objetivo es el de tratar de minimizar su repercusión. Aún realizando de forma idónea todo el proceso del cuidado perioperatorio, pueden aparecer complicaciones postoperatorias. En ese punto, una detección y abordaje precoz de las mismas puede marcar la diferencia entre un buen y un mal resultado para el paciente. Cuando algo se complica, aún hay esperanzas.

Khuri SF et al. Ann Surg 2005; 242:326–341

Finalmente, y para retroalimentar este sistema y a los que participamos en él, trataré de convenceros de que debemos de dotarnos de la capacidad de medir un grupo de indicadores para evaluar continuamente nuestro funcionamiento en cuanto a la presencia de complicaciones perioperatorias y establecer medidas correctoras en caso de desviaciones importantes de estos indicadores. Los indicadores también pueden ser de estructura, de proceso y de resultados, y son habitualmente los de resultados los que llaman más nuestra atención. Sin embargo la clave es encontrar indicadores adecuados de cómo se está llevando a cabo el proceso, pues es éste el que determina en mayor medida el éxito (en forma de recuperación adecuada y sin complicaciones del paciente) o el fracaso (en forma de tratamientos ineficaces o aumento de la morbi-mortalidad) de nuestros cuidados.

Espero que sobreviváis a la paliza. Desconozco el resultado final, pero si os puedo prometer esforzarme al máximo para conseguir transmitiros lo poco que he aprendido de este tema. Muchas gracias de antemano.

Entrada realizada por: Pablo Rama Maceiras

Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña 

(Antes nos llamaban Hospital Juan Canalejo; seguro que así os suena más)