Entrada publicada por Jesús Nieves

En relación a la primera charla del segundo día del CMP (viernes 17 de febrero 9:30 am) dictada por el Dr. Fabio Silvio Taccone hemos resumido uno de los artículos de su equipo de trabajo sobre el uso de la amikacina en pacientes con infección por P. aeruginosa pan-resistente (PR)

Monoterapia con amikacina en sepsis causada por Pseudomonas aeruginosa pan-resistente

Pseudomonas aeruginosa es uno de los principales patógenos gram-negativos asociados a infecciones nosocomiales potencialmente mortales. El incremento de cepas pan-resistente  (PR) supone un reto terapéutico. La amikacina continúa siendo una opción terapéutica para el tratamiento de infecciones por gram-negativos. La actividad antibacterial óptima se alcanza cuando las concentraciones pico alcanzan 8 a 10 veces la concentración mínima inhibitoria (CMI) del microorganismo causante de la infección. En el artículo se describen los casos de dos pacientes con sepsis por Pseudomonas aeruginosa PR a los cuales se les administró amikacina a altas dosis en monoterapia adaptada a la CMI de cada cepa combinada con hemodiafiltración venovenosa continua (CVVHDF)

       Paciente 1: mujer de 50 años obesa (100 Kg) sometida a manga gástrica complicada con absceso intraabdominal  secundario a fístula gástrica. Realizaron drenaje del absceso de forma percutánea y en los cultivos tomados creció: Candida albicans, Klebsiella pneumoniae, y P. aeruginosa resistente a todos los antibióticos excepto colistina y amikacina. A pesar del tratamiento con meropenem (1 g IV cada 8 horas), colistina (3 × 10⁶ UI IV cada 8 horas) y fluconazol (400 mg IV cada 24 horas) la paciente desarrolló un cuadro de sepsis severa. Dos hemocultivos fueron positivos a P. aeruginosa resistente a todos los Betalactámicos, gentamicina, tobramicina, fosfomicina y ciprofloxacino. Según los criterios del European Committee on Antibiotic Susceptibility Testing (EUCAST) el organismo era solo sensible a colistina (CMI: 2 μg/ml) y  poseía sensibilidad intermedia a amikacina (CMI: 16 μg/ml). Cambiaron el tratamiento a amikacina en dosis de 25 mg/Kg (2.500 mg) administrados en perfusión continua durante 30 minutos. En vista de la función renal alterada de la paciente (creatinina 2.2 mg/dl) se inició CVVHDF 2 horas posterior la administración de la amikacina y se mantuvo posteriormente. Las concentraciones pico del fármaco se muestran en la figura 1. El estado clínico mejoró tras algunos días de tratamiento así como los parámetros analíticos de inflamación. La paciente fue dada de alta de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) al final del tratamiento (12 días) y pudo irse a casa 10 días después. La creatinina sérica al momento del alta hospitalaria era normal.

      Paciente 2: Varón de 66 años obeso (IMC: 39; Peso: 120 Kg) con antecedentes de insuficiencia renal crónica (IRC), quien ingresa a la UCI en shock séptico secundario a perforación gástrica complicada con empiema torácico izquierdo. 13 días después desarrolla episodio de shock séptico. Se diagnostica neumonía izquierda por P. aeruginosa resistente a todos los antibióticos y con sensibilidad intermedia a amikacina (CMI: 16 μg/ml). La condición del paciente empeoró a pesar de terapia antimicrobiana con cefepime y
aztreonam ( 2 g cada8 horas cada uno) combinado con colistina (6·10⁶ UI cada 12 horas). El tratamiento
 fue cambiado por amikacina 25 mg/kg (3.000 mg) y CVVHDF. Como la relación Pico/CMI era inferior a 8 durante los tras 3 días de tratamiento (figura 1) y la situación hemodinámica del paciente había empeorado, se decidió aumentar la dosis a 50 mg/kg (6.000 mg) obteniendo picos óptimos. El paciente evolucionó lentamente, pudiéndose retirar los vasopresores y con mejora de los parámetros inflamatorios. Se trató por 12 días y finalmente pudo irse a casa el día 48 retirando totalmente el tratamiento antibiótico. La creatinina al alta era similar a la del ingreso en UCI.

Figura. 1.

Las concentraciones máximas de amikacina en el paciente 1 (dosis diaria de amikacina,2500 mg [círculos negro]) y el paciente 2 (dosis diaria de amikacina, 3.000 mg [círculos blancos], y luego 6000 mg después de 4 días [triángulos blancos]). Las líneas discontinuas indican los niveles de amikacina entre 108 y 160 mg / ml, que corresponde a 8 a 10 veces la CMI (CMI = 16 mg / ml) para el aislado cepas de Pseudomonas.

Discusión:

Los aminoglucósidos han sido utilizados por décadas, sin embargo la monoterapia solo ha demostrado ser efectiva en infecciones urinarias, además los metaanálisis ha fallado en demostrar superioridad en la combinación aminoglucócido-betalactámico en comparación con betalactámicos únicamente. Sin embargo en esos estudios los aminoglucósidos fueron administrados en múltiples dosis al día y no se monitorizaron las concentraciones pico para optimizar el tratamiento.

En sepsis la farmacocinética de los antibióticos se altera mucho y se requieren dosis mayores de las recomendadas de aminoglucósidos para alcanzar concentraciones pico terapéuticas.

Los aminoglucósidos se eliminan por vía renal y se ha demostrado que el transportador de las células tubulares renales se satura a partir de concentraciones plasmáticas superiores a 15 μg/ml. El uso de CVVHDF ha demostrado extracción del fármaco similar al de pacientes con un aclaramiento de creatinina de 30-50 ml/min sin afectar la estabilidad hemodinámica del paciente. Un punto negativo que indican los autores fue la imposibilidad de realizar pruebas audiométricas en los pacientes para evidenciar posible ototoxicidad.

En conclusión los autores han demostrado que es posible curar infecciones por P. aeruginosa PR usando dosis altas de amikacina ajustadas por la CMI más CVVHDF para evitar la acumulación renal y nefrotoxicidad permitiendo dar una dosis diaria del antimicrobiano para alcanzar concentraciones pico óptimas. Esta estrategia debe considerarse como una opción en estas infecciones problemáticas.

Bibliografía:

Amikacinmonotherapy for sepsis caused by panresistant Pseudomonas aeruginosa.

Layeux B, Taccone FS, Fagnoul D, Vincent JL, Jacobs F.

Antimicrob Agents Chemother. 2010 Nov;54(11):4939-41. Epub 2010 Sep 7.